Хирургическая анатомия средостения

Средостение является комплексом топографо-анатомически связанных органов и тканей. Границы средостения образованы: сзади — позвоночным столбом, спереди — грудиной, с боков — медиастинальной плеврой, снизу — диафрагмой. Кверху средостение без четких границ переходит в область шеи.

Позади грудины, параллельно средней линии, симметрично с двух сторон проходит переходная складка плевры. Ее положение значительно варьирует, нередко она заходит за среднюю линию то в одном, то в другом направлении. Правую переходную складку медиастинальной плевры чаще находят слева от средней линии. Бывает, что оба переходных листка плевры соединяются и срастаются по средней линии. Наблюдаются случаи, когда в процессе развития происходит нарушение закрытия плеврального мешка и плевральные полости соединяются (общее средостение).

Плевра, значительно выступающая за среднюю линию, образует т.н. медиастинальную грыжу, содержимым которой обычно является легкое. Чаще всего медиастинальная грыжа располагается ретростернально, на уровне II-IV межреберного промежутка, а при асимметрии задней переходной складки находится впереди позвоночника, над диафрагмой. При операциях на средостении приходится считаться с возможными аномалиями расположения плевральной переходном складки. При срединных трансстернальных доступах иногда на стороне асимметрично расположенной переходной складки легко вскрывается плевральная полость. При боковой торакотомии в пределах медиастинальной грыжи может быть вскрыта плевра противоположной стороны. При редко встречающемся общем средостении торакотомия ведет к неожиданному возникновению двустороннего пневмоторакса.

В целях облегчения определения той или иной локализации средостение разделяется в хирургии на два отдела. В верхнем средостении различают переднюю и заднюю части. В нижнем средостении — переднюю, среднюю и заднюю части. Граница между верхним и нижним средостением проходит на высоте IV грудного позвонка. Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит трахея. Спереди находят вилочковую железу, большие вены и ветви дуги аорты. Сзади проходят пищевод, пограничный ствол симпатических ганглиев и грудной проток. Передняя и средняя части нижнего средостения почти полностью заняты сердцем с перикардом и преперикардиальной жировой клетчаткой. Верхняя треть средней части содержит анатомически весьма различные образования. Здесь находятся бифуркация трахеи с окружающими ее лимфатическими узлами, основной ствол и разветвление легочной артерии, восходящая часть и дуга аорты. И, наконец, в нижнем заднем средостении, рядом с нисходящей частью аорты, проходят те же самые образования, что и в задней части верхнего средостения.