Восстановление проходимости кровеносного русла наложением обходного шунта («by-pass» по Klinlin)

Еще сегодня среди хирургов, работающих в области патологии сосудов, имеется два различных направления. Меньшее число хирургов более старой формации придерживается исключительно эндартерэктомии (Н. И. Краковский). Другие, более современного направления, — методики наложения шунтов.

Оба направления не следует, однако, строго противопоставлять одно другому. При разумном отношении к этой проблеме в сосудистой хирургии можно найти показания для каждого из этих двух направлений. Следует основываться на биологических законах и характере клинической картины. Исходя из анатомических, гемодинамических и функциональных характеристик, нужно при небольших по протяженности (3—5 см) закупорках сосуда производить эндартерэктомию. Когда же закупорка сосуда отмечается на большом протяжении и изменения в сосудистой стенке значительны, рекомендуется шунтирующая операция. (А. В. Покровский, И. А. Беличенко). Это же относится к оперативному улучшению кровообращения в артериях голени. На этих малых сосудах эндартерэктомия может причинить очень большие разрушения, и результаты вмешательства будут весьма сомнительны. В некоторых особых случаях шунт может быть методом выбора при лечении осложнений.

Выдвигаемое иногда положение, что наложить шунт легче, чем осуществить эндартерэктомию, не во всех случаях справедливо. Для наложения шунта в обход пораженного участка сосуда надо выделить этот сосуд в двух местах. В двух местах производится артериотомия, и дважды накладывается анастомоз. Если для шунта применяется аутовена, то следует считаться с необходимым временем для ее извлечения. С учетом всего этого, а также возраста больного и ангиографической картины должно приниматься решение, производить ли эндартерэктомию, или надежнее осуществить другое вмешательство.

За последние годы все больше применяется модификация шунтирующей операции, при которой между трансплантатом и воспринимающим сосудом центрально и дистально накладывается анастомоз по типу «конец в бок». Реже применяется модификация, когда центральный или дистальный анастомоз накладывается по типу «конец в конец», а другой анастомоз осуществляется по типу «конец в бок.» Анастомоз «конец в бок» накладывается быстрее и лучше нивелирует разницу в калибрах между трансплантатом и воспринимающим сосудом, что особенно яажно при применении синтетических протезов. Сосудистый протез должен быть большего калибра, чем воспринимающий сосуд. Тем самым препятствуется сужение просвета протеза в процессе его прорастания элементами соединительной ткани.

Если принято решение произвести наложение обходного шунта, то первым этапом этого вмешательства является выделение дистального участка сосуда, чтобы уточнить состояние кровотока на этом участке. Так как ангиографическая картина часто является обманчивой, необходимо убедиться, в каком состоянии находится дистальный участок предполагаемого неизмененного сосуда, и сможет ли он воспринимать восстановленный кровоток. Следующим этапом оперативного вмешательства является выделение центральной части сосуда выше его пораженного участка, в том месте, где кровоток, вне всякого сомнения, не нарушен.

Центральный и дистальный анастомоз следует накладывать в таком отделе сосуда, где маловероятно быстрое прогрессирование основного процесса (облитерирующий артериосклероз), и таким образом исключается возможность закрытия пути для кровотока. После того как определены участки, где будут накладываться оба анастомоза, определяется расстояние между ними. Это расстояние с некоторым запасом определяет длину необходимого протеза. Трансплантат должен быть всегда несколько длиннее, чем расстояние между анастомозами, чтобы избежать неприятных минут во время вмешательства при обнаружении недостаточной его длины. Вынужденное (из-за слишком короткого протеза) вшивание в неподходящее место может потом явиться причиной неудачи операции.
Вначале накладывается центральный анастомоз. После пережатия всех ветвей и центрального ствола оперируемого сосуда производится продольная артериотомия. Длина разреза должна быть примерно в 2,5 раза больше диаметра вшиваемого протеза. Конец, избранной для трансплантации вены или синтетического протеза, косо обрезается с некоторым изгибом этой линии отсечения, которая в профиль изогнута S-образно. Это форма способствует тому, что трансплантат наиболее удачно помещается в разрезе сосуда.

Если конец трасплантата срезан не в косом направлении, а в поперечном, то после его вшивания и восстановления кровотока происходит выпячивание протеза. Этот неудачно вшитый участок протеза может быть сдавлен и перегнут мягкими тканями после зашивания раны.

Анастомоз накладывается при помощи нити с двумя иглами на концах или отдельными нитями с одной иглой, из противоположных углов разреза. П-образные швы мы не накладываем, так как они могут вызвать сужение. Непрерывный шов накладывается в направлении от периферии к центру, в то время как свободный край протеза (так же, как при пластике заплатой) натягивается по направлению накладываемых швов. После окончания наложения швов узел завязывается на боковой поверхности анастомоза.

Следующим моментом операции является заполнение трасплантата кровью. Это заполнение и повышение давления производят постепенно, снимая сначала дистальный зажим. Поступающая из коллатералей кровь (ретроградный кровоток) лишь незначительно повышает давление внутри протеза. Когда возникает необходимость, наиболее слабые места шовного ряда укрепляются. Если герметизм достаточный и нет кровоточащих участков, то трансплантат заполняется кровью и постепенным снятием центрального зажима в нем создается полное давление. Не следует забывать снять зажим с дистального участка сосуда. Затем при помощи тупых инструментов и бужей формируется туннель в мягких тканях, который послужит ложем для протеза. При этом необходимо следить за тем, чтобы туннель был достаточно широким и его стенки не сдавливали трансплантат. Проводя шунт через мягкие ткани, нужно следить за тем, чтобы в дальнейшем связки и фасции, а также и сокращающиеся мышцы не сдавили протез и не вызвали его перегиб, что приведет к нарушению кровотока.

После завершения формирования туннеля через него проводят синтетический протез или ауто-вену. При проведении через туннель Трансплантата, в особенности синтетического протеза, не заполненного кровью, может произойти его перекрут. Поэтому рекомендуется предварительно заполнить его кровью, тогда он достаточно расправляется и лучше видна необходимая длина протеза. Такой расправленный протез, находящийся под некоторым давлением, легче приладить к месту дистального анастомоза и обрезать в необходимом месте. Дистальный анастомоз вшивается аналогично центральному. Перед наложением последних швов вся система шунта хорошо промывается кровью одномоментным открытием зажима. Необходимость этого мероприятия трудно переоценить.
Такое промывание кровью производят следующим образом. Сначала снимаются дистальные зажимы, что дает лишь небольшое выделение крови, затем снятием центрального зажима дается сильная струя крови, которая, кроме промывания протеза, свидетельствует о хорошей функции шунта. Затем вновь накладываются зажимы, через канюлю анастомоз промывается раствором гепарина, после чего заканчивается шов.

Восстановление проходимости кровеносного русла вставкой и анастомозом по типу «конец в конец»

В независимости от того, по какой причине возникло прекращение кровообращения между двумя участками кровеносного русла, можно его восстановить путем удаления измененного участка и возмещения анатомической целостности соответствующей вставкой. Восстановление кровообращения после сегментарной резекции измененного участка производится чаще всего путем вставки. Показанием к сегментарной резекции служат повреждения сосудов, аневризмы, небольшие по протяженности стенозы и окклюзии. Кроме того, это вмешательство производят при артерио-венозных свищах и опухолях. Для вставок после сегментарных резекций применяют аутовену или синтетические сосудистые протезы, которые вшиваются с наложением двух анастомозов по типу «конец в конец».

Это вмешательство показано при изменениях небольшой протяженности и отсутствии патологических изменений в окружающих тканях. При более значительных нарушениях следует накладывать обходной шунт («by-pass»).