Артерио-венозные свищи

Показания к операции при артерио-венозных свищах зависят от характера свища и его функции. К сожалению, не в каждом случае возможна достаточно эффективная операция. Легче производить операцию при приобретенных и ограниченных врожденных свищах. Генерализованные формы обычно иноперабильны, или, во всяком случае, при них очень часто возникает рецидив, так как добиться полной радикальности не представляется возможным, и даже может возникнуть необходимость в ампутации.

Теоретически в каждом операбильном случае при артерио-венозных свищах показана операция. При приобретенных свищах принять решение об операции легче, при врожденных генерализованных формах необходимо основательно взвесить возможности.

Абсолютным показанием к оперативному вмешательству является ожидаемая или уже имеющаяся декомпенсация сердца, а также такие осложнения, как кровотечения, изъязвления и гангрена.

Техника операции 

Паллиативный характер носит операция перевязки приводящей к свищу артерии, что уменьшает приток крови к шунту, хотя не устраняет кро-воток через коллатерали. Это вмешательство может быть предложено и больным пожилого возраста, находящимся в тяжелом общем состоянии, такое вмешательство может принести им некоторое облегчение. Задачей реконструктивного вмешательства всегда является полное устранение свища при одновременном сохранении или восстановлении непрерывности артерии и вены.

Обычно имеются определенные трудности по выделению свища от окружающих его тканей, в особенности, когда этот свищ травматического происхождения. Вследствие травмы имеются рубцы и значительное число коллатералей, что затрудняет работу хирурга.

Начальная часть операции, подобно вмешательствам при аневризмах, начинается с выделения и взятия на турникеты или зажимы приводящей и отводящей части сосуда. Более легкими являются операции по устранению свищевого соустья в виде солитарного узкого прямого свища. В таких случаях операция заключается в наложении одной или двух пар лигатур и рассечении между ними патологического соединения артериального и венозного кровотока. В тех случаях, когда свищ широкий и после его удаления остается большой дефект в стенке сосуда, его закрывают наложением бокового шва или делают пластику заплатой.

Более редко применяется оперативное вмешательство, заключающееся в трансвенозном закрытии свищевого отверстия. В необходимом месте вскрывается стенка вены, и через этот доступ непрерывным швом ушивается свищевое отверстие на противоположной стенке, соединенной с артерией. В этом случае вена перевязывается, так как она все равно затромбируется.

При большом широком свище или аневризматически расширенном свищевом ходе производят резекцию сегмента вены и артерии. Резецированный участок этих сосудов вместе со свищевым ходом имеет форму буквы Н. В тех случаях, когда имеется хорошее коллатеральное кровообращение (подтвержденное на ангиограмме), или при хорошем кровотоке из дистальном культи пересеченные сосуды перевязываются. Эта перевязка, однако, не безопасна, так как может привести к ишемическим нарушениям. Более надежным вмешательством является полная реконструкция на обоих сосудах.

Определенную проблему представляют собой врожденные генерализованные, занимающие всю конечность или часть ее артерио-венозные свищи. Такого рода диффузное поражение можно попытаться устранить широким выделением сосудов со скелетизацией их стенок и перевязкой боковых ветвей и свищевых ходов. Однако весьма вероятно, что всех свищевых сообщений ликвидировать нс удастся, и расширенная операция будет иметь лишь кажущийся успех. Из-за большого количества широких артериальных коллатералей и варикозно измененной венозной сети основной ствол может оказаться труднодоступным, и в связи со значительной кровопотерей операцию придется прекратить. В последнее время при ангиодисплазиях, и в частности при артерио-венозных свищах с успехом применяется их эмболизация (М. Н. Аничков, В. А. Таранович, Г. М. Пивоварова).

После успешного устранения артерио-венозных свищей происходит обратное развитие связанных с ними патологических явлений: уменьшается повышенный общий объем крови, нормализуется пульс, кровяное давление и минутный объем сердца, а увеличенное сердце уменьшается в размерах. Извитость приводящих артерий и отводящих вен при длительном существовании патологии не подвергается обратному развитию. При варикозном расширении вен в большинстве случаев необходима флебэктомия.