Подготовка к операции.

Кожу следует обработать раствором «первомура» и насухо вытереть. Затем ее последовательно обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. Больного накрывают простынями так. чтобы доступ к сердцу был просторным. В некоторых случаях, как, например, при операциях аортокоронарного шунтирования, оставляют непокрытой и участок кожи на нижней конечности, где «забирают» вену для шунтирования.

Продольная срединная стернотомия.

Это наиболее часто используемый доступ к сердцу, поскольку он предоставляет исключительные возможности подхода к различным отделам этого органа.
Кожу рассекают строго по средней линии примерно на 1,5см выше рукоятки грудины, не доходя на 2—3 см до пупка. Среднюю линию рукоятки и тела грудины обозначают коагуляцией передней надкостницы. Рассекают мечевидный отросток по средней линии и тупым путем освобождают ретростернальное пространство, затем рассекают грудину. Существует несколько способов рассечения грудины. Чаще всего ее рассекают с помощью специальной пилы. Некоторые авторы используют пилу Джигли. Надкостницу грудины коагулируют, а затем губчатое вещество обрабатывают воском. Ставят ранорасширитель и приступают к вскрытию перикарда. Существуют различные способы вскрытия перикарда, однако наиболее удобным является Т-образный разрез. Следует стремиться к максимальному освобождению перикарда от вилочковой железы и излишнего жира, чтобы получить хороший доступ к аорте во время операции.

Стернотомия при повторной операции.

Наличие сращений от предыдущей операции делает доступ путем продольной срединной стернотомии трудным и потенциально опасным. Конечно, внимательное отношение к каждому движению с максимальным исключением риска делает эту процедуру управляемой. Основная опасность — развитие неконтролируемого кровотечения. Кровотечения можно избежать, если предпринять соответствующие меры предосторожности и обеспечить возможность немедленной канюляции сосудов. Во всех случаях повторной операции должна быть предусмотрена возможность проведения экстренной перфузии во время стернотомии; для этого необходимо предварительно подготовить хирургическое поле с целью быстрого выделения и канюляции бедренных артерии и вены.
Последовательность повторной стернотомии: проволоку или дакроновые швы пересекают, но не извлекают. Для рассечения грудины следует пользоваться пилой. Она проходит через ранее наложенные швы. Не повреждая дополнительных тканей. Швы, наложенные ранее на фасции и нижнюю часть грудины, разрезают, что открывает доступ к ретростернальному пространству. Трудоемкость доступа свидетельствует о ретростернальных сращениях сердца и крупных сосудов. В этих случаях прекращают выделение отделов сердца, канюлируют бедренные сосуды и подключают АИК.
Грудину рассекают пилой. При этом следят за тем, чтобы край пилы не заходил за задний край грудины. После разделения грудины можно использовать острые крючки, с помощью которых начинают освобождать ткани ретростернального пространства. Сердце необходимо освободить от грудины до установления ранорасширителя, так как широкое разведение грудины до освобождения сердца может привести к разрыву правого желудочка или правого предсердия. Сердце начинают выделять после небольшого разведения грудины. Сравнительно свободная область, позволяющая начать такое выделение,— это диафрагмальная поверхность сердца. Она может служить для идентификации отдельных структур сердца, а также для того, чтобы приступить к выделению его структур тупым и острым путем. Выделение сердца обычно осуществляется вокруг правого предсердия над правым желудочком вокруг аорты и легочной артерии. Последовательность действий при повторной стернотомии уменьшает частоту кровотечений, а также их выраженность. При массивном кровотечении во время стернотомии или выделения сердца тщательно контролируют кровопотерю путем измерения артериального давления; при необходимости немедленно подключают АИК. Коронарным отсосом всю кровь возвращают в оксигенатор. Иногда не удается справиться с кровотечением даже при полном ИК, в этих случаях можно использовать глубокую гипотермию, а при необходимости остановку кровообращения. Для опытного хирурга повторная стернотомия становится достаточно безопасной процедурой.

Канюляция сосудов.

Методы канюляции полых вен разнообразны. Безусловно, каждый хирург выработает со временем свои подходы к этому этапу операции. Однако некоторые общие положения соблюдают все. К ним относятся: использование оптимального места канюляции, создающего наилучшие условия для обзора и манипулирования, предупреждение повреждения синусно-предсердного узла или межузловых путей, профилактика кровопотери.
При проведении операций у детей грудного возраста с использованием глубокой гипотермии и остановкой кровообращения, а также у взрослых больных при выполнении операции аортокоронарного шунтирования для возврата венозной крови используется одна канюля, вводимая в правое предсердие. Во всех остальных случаях при операциях на открытом сердце канюлируют обе полые вены. Ушко правого предсердия используется для проведения канюли в правое предсердие (при использовании одной канюли) или для проведения последней в нижнюю полую вену. Ушко отжимают зажимом Сатинского и накладывают кисетный шов. Затем иссекают край ушка и разделяют содержащиеся в нем трабекулы над зажимом. На края разреза накладывают два зажима, которые держит ассистент. Хирург открывает зажим Сатинского и проводит канюлю в правое предсердие, а затем внижнюю полую вену. Затягивают турникет и фиксируют его к канюле. Для канюляции верхней полой вены используют другое отверстие. Его формируют следующим образом: накладывают кисетный шов, если есть возможность, в области ушка правою предсердия (когда оно увеличено) или в свободной (не мешающей операции) части правого предсердия. Это место потом можно также отжать зажимом Сатинского и затем выполнить канюляцию по методике, изложенной выше. Канюляцию полых вен при повторных операциях, когда ушко предсердия облитерировано. а стенка утолщена и отечна, выполняют без применения зажима. Накладывают кисетный шов. ограниченную кисетом часть стенки правого предсердия вытягивают зажимом типа Алиса, что позволяет сделать скальпелем отверстия в предсердии строго по середине кисетного пространства и ввести канюлю с острым концом сначала в нижнюю полую вену, а затем по аналогичной схеме и в верхнюю полую вену. Края такого разреза обычно достаточно эластичны и канюлю ввести нетрудно. После введения канюли затягивают турникет и фиксируют его к канюле.

Мобилизация полых вен и подведение под них тесемок, проводимых в турникеты, разные хирурги осуществляют не в одно и то же время. Многие авторы, особенно при повторных операциях, обходят и берут в турникеты полые вены во время параллельного ИК с одновременным охлаждением поверхности тела больного. Для выделения верхней полой вены рассекают перикардиальную складку над правой легочной артерией (медиально от верхней полой вены). Это открывает ретрокавальное пространство и позволяет без труда провести десектор и тесемку вокруг верхней полой вены. Для выделения нижней полой вены можно надсечь перикард латеральнее от нее, отступя книзу к диафрагме. Затем с внутренней стороны проводят десектор и обходят вену тесемкой. У детей до 3 лет обходить полые вены рекомендуется после начала ИК, что позволяет избежать нарушений гемодинамики.

Канюляция аорты.

В большинстве случаев канюлируют восходящую часть аорты. Бедренную артерию используют иногда при повторных операциях и при резекции восходящей части аорты, когда ее канюляция становится невозможной. С накоплением огромного опыта канюляция аорты перестала быть рискованной процедурой. Ее выполняют обычно без краевого отжатия стенки сосуда. Перед тем как приступить к канюляции, обходят аорту тесемкой и берут ее в турникет, чтобы впоследствии пережать аорту при выполнении кардиоплегии, особенно у детей. Затем на область предполагаемой канюляции накладывают два кисетных шва, захватывая только наружный слой аорты. В пределах внутреннего кисетного шва ее надсекают. Скальпелем создают отверстие в аорте. В это отверстие вставляют конец аортальной канюли и затягивают турникеты; внутренний турникет фиксируется к аортальной канюле. Ряд хирургов надсекают аорту остроконечным скальпелем в центре внутреннего кисетного шва и сразу же вводят в просвет аорты через разрез конец (клюв) канюли. Аортальную канюлю подсоединяют к артериальной магистрали АИК и из нее тщательно удаляют воздух. Для канюляции бедренной артерии ее необходимо широко обнажить, прибегая для этого к частичному рассечению пупартовой связки. Канюлю вводят в бедренную артерию выше места отхождения глубокой бедренной артерии. В ряде случаев одну из венозных канюль проводят через бедренную вену, фиксируя ее к коже вне операционной раны.