Протокол диагностики и лечения при язвах желудка, 12-перстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненных кровотечением

При поступлении в приемное отделение больного с признаками желудочно-кишечного кровотечения (или подозрением на кровотечение) он незамедлительно, вне очереди осматривается дежурным хирургом.

1. Стандарт обследования

I. Сбор объективных данных (анамнестические данные - характер и тяжесть проявления ЖКК (рвота, мелена, коллапс), язвенный и желудочный анамнез, ЧСС, АД, ректальное исследование)
II. Минимум лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови с гематокритом, анализ мочи, билирубин, амилаза, сахар, креатинин, электролиты, белок общий), группа крови и резус-фактор, длительность кровотечения и свертываемость, ЭКГ.
III. Визуализация источника кровотечения и его характеристика. Фиброэзофагогастродуоденоскопия с соблюдением стандарта исследования.
IV. Оценка тяжести кровопотери 
Оценка тяжести кровопотери по таблице критериев А.И.Горбашко, и расчет кровопотери в мл. по показателю гематокрита.
V. Объективизация соматического статуса (у больных старше 40 лет). Консультация терапевта (при необходимости кардиолога) в результате консультации должен быть развернутый диагноз сопутствующей патологии, степень ее компенсации и объем ее коррекции.
VI. Прогноз риска рецидива кровотечения.

2. Формулировка диагноза

1. Основной диагноз (указать язвенная болезнь или острая язва, локализацию язвы)
2. Осложнения основного диагноза:
Степень кровопотери (указать степень тяжести кровопотери (легкая, средней степени, тяжелая, и подсчитанную по гематокриту кровопотерю в мл, состояние гемостаза по Forrest)
Риск рецидива кровотечения (в баллах) 
3. Сопутствующая патология (формулируется терапевтом)
Пример:
{xtypo_quote}Основной: Язвенная болезнь ДПК с локализацией язвы в луковице на задней ее стенке
Осложнение основного: ЖКК, тяжелой степени (объем кровопотери до 1,5 литров). Состояние гемостаза - F - 2а. Риск рецидива кровотечения - абсолютный (5 баллов).{/xtypo_quote}

 

3. Лечебная тактика

Продолжающееся кровотечение:
1. Продолжающееся профузное F-I-A - струйное артериальное кровотечение из язвы (при возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов. При успехе это позволяет расширить продолжительность противошоковой терапии и предоперационной подготовки). Больной направляется в операционную (операция по абсолютным, жизненным показаниям). 
2. Продолжающееся F-I-B капельное венозное кровотечение из язвы - больному выполняется эндоскопический гемостаз (предпочтительно - АПК). При безуспешности - операция. При успехе - перевод в ОАР для интенсивной терапии, мониторинга, при необходимости - предоперационной подготовки. Операция при абсолютном риске рецидива кровотечения в сроки до 24 часов. При высоком риске рецидива кровотечения необходимость операции определяется индивидуально, консилиумом. Степень операционного риска соотносится с тяжестью сопутствующей патологии (понятие переносимости операции). Учитывается эффективность АПК.

Отсутствие признаков продолжающегося кровотечения.  
Нестабильный гемостаз при ФЭГДС (F II) (F-II-A - тромбированные сосуды в дне язвы, F-II-B - сгусток крови, закрывающий язву) - подлежит обязательной эндоскопической остановке кровотечения (предпочтительно АПК) с целью перевода F-II в F-III. При абсолютном риске рецидива кровотечения операция в сроки до 24 часов. При высоком риске рецидива кровотечения необходимость операции определяется индивидуально, консилиумом. Степень операционного риска соотносится с тяжестью сопутствующей патологии. Учитывается эффективность АПК. Госпитализация в ОАР для интенсивной терапии, мониторинга, при необходимости - предоперационной подготовки.

При незначительном риске рецидива - госпитализация в хирургическое отделение, с обязательным динамическим наблюдением: (контроль АД, ЧСС, лабораторный и ФЭГДС). После выписки передача этих пациентов гастроэнтерологу и хирургу для лечения и определения дальнейшей тактики.

Стабильный гемостаз при ФЭГДС (F III) - лечение в хирургическом отделении. После выписки передача этих пациентов гастроэнтерологу и хирургу для лечения и определения дальнейшей тактики.

Рецидив кровотечения
Показание к экстренной операции. Объем и продолжительность предоперационной подготовки определяется реаниматологом. Подготовка проводится в ОАР. АПК дает возможность предоперационной подготовки.

При отказе больного от операции либо выборе консервативной тактики - лечение и мониторинг в ОАР с полным комплексом блокады секреции (сандостатин (октреотид) + омепразол + квамател). Обязательны динамические ФЭГДС. При рецидиве кровотечения - повторная АПК, затем консилиумом (либо ответственный хирург с постановкой в известность заведующего хирургической службой) решается вопрос о показании к операции.

Объём оперативного вмешательства

Операцией выбора следует считать резекцию желудка.

Система мониторинга:
В ОАР - дневник дежурного хирурга каждые 2 - 4 часа. Контроль ЧСС, АД, сатурации - непрерывный, диуреза - почасовой. Контрольные показатели "красной крови" - через 6-12 часов.
В хирургическом отделении - контроль ЧСС, АД - через каждые 4 -6 часов. Контрольные показатели "красной крови" - через 12 часов. Дневник дежурного хирурга - каждые 6 - 12 часов.

Порядок осмотра больных реаниматологом:
В приемном отделении реаниматологом осматриваются следующие больные:
1. С продолжающимся кровотечением (реанимационно-операционные мероприятия)
2. Подлежащие операции или лечению в ОАР (абсолютный и высокий риск рецидива кровотечения)  
3. С явлениями шока, коллапса, кровопотери тяжелой степени.
Результат осмотра - запись в истории болезни с отражением статуса, определением риска возможной операции, рекомендациями.

Порядок выполнения первичных и повторных ФЭГДС:
1. Перед ФЭГДС по поводу предполагаемого острого гастродуоденального кровотечения больному вводится премедикация (сибазон, метацин), при необходимости - предварительное промывание желудка. Пациент подается непосредственно в кабинет для АПК.
2. ФЭГДС проводится при продолжающемся профузном кровотечении на операционном столе, параллельно реанимационным мероприятиям и вводному наркозу. При возможности - выполняется попытка эндоскопического гемостаза.
3. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения ФЭГДС проводится не позднее 1 часа от момента поступления больного с гастродуоденальным кровотечением. При невозможности осмотреть желудок из-за сгустков, крови, пищи - максимально быстрое промывание желудка толстым зондом (обязательно присутствие и контроль дежурного хирурга!).
4. АПК абсолютно показано во всех случаях нестабильного гемостаза (FI-FII), в том числе и при рецидивах кровотечения.
5. АПК при нестабильном гемостазе (FI-FII) и достижении гемостаза стабильного (FIII) предполагает обязательный динамический осмотр. Срок осмотра - от 3 до 12 часов в зависимости от исходного состояния источника (рекомендации даются эндоскопистом) и риском рецидива (учитывается хирургом).
6. Абсолютным противопоказанием к АПК (монополярная коагуляция!) является наличие имплантированного водителя сердечного ритма).

Объем консервативной и антисекреторной терапии:
1. Адекватная медикаментозная терапия (в сочетании с АПК) дает возможность излечить без операции 90-95% больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
2. Интенсивная терапия в ОАР проводится реаниматологом. С учетом сортировки (в ОАР - больные с абсолютным и высоким риском кровотечения, с тяжелой кровопотерей, шоком) профилактика рецидива должна проводиться в максимально возможном объеме. Обязательно использование блокаторов протонной помпы (париет), целесообразна комбинация с высокоэффективными антисекреторными препаратами других механизмов действия (сандостатин (октреотид) и квамател (Н2-блокатор 3 поколения). Использование Н2-блокаторов 2 поколения (ранисан) следует считать менее эффективным и малооправданным, и использовать лишь в крайних случаях.
3. При лечении пациентов в хирургических отделениях принцип антисекреторной терапии сохраняется - обязательны блокаторы протонной помпы, в зависимости от клинической ситуации - комбинировать с сандостатином (октреотидом) и (или) квамателом. Использование менее эффективных препаратов считать нерациональным.
4. Переливание крови и плазмы осуществляется при письменном согласии больного.