Реконструкция артериального кровотока
Восстановление проходимости кровеносного русла наложением сосудистого шва
Прерванный в артериальной системе кровоток независимо от причины (частичное повреждение сосуда, небольшие надрывы или надрезы в продольном или в поперечном направлениях и т. д.) может быть восстановлен наложением сосудистого шва. Одно из главных условый при этом - избежать сужения просвета сосуда!
Чаще всего накладывается обычный непрерывный шов. Узловые или непрерывные матрацные швы должны накладываться только поперечно по отношению к ходу сосуда. Тем самым свойственное для данных швов некоторое сужение просвета сосуда будет в какой-то мере предотвращено. На очень коротких отрезках сосудов применяют обычные узловые швы или шов с повторным прокалыванием перед тем, как его завязать (шов «восьмеркой»). На практике было проверено, что ряд швов не суживает просвет в том случае, если он прошивается вблизи от края ненамного больше, чем толщина стенки сосуда. Это особенно трудно осуществлять при наложении шва на тонкостенные маленькие сосуды.
Восстановление проходимости кровеносного русла вшиванием заплаты
В тех случаях, когда имеется даже небольшое подозрение на возможность возникновения сужения просвета сосуда накладываемым швом, в особенности когда часть стенки сосуда разорвана или раздавлена, следует после «обработки» этой раны сосуда наложить заплату, которая закроет образовавшийся дефект. Это, однако, не означает, что во всех подобных случаях должна применяться пластика заплатой. Следует иметь в виду, что наиболее полноценную коррекцию кровотока в просвете сосуда дает сосудистый шов, а не вшиваемая в его стенку заплата. Вокруг заплаты во всех случаях возникают той или иной величины завихрения кровотока, тогда как обычный шов почти не нарушает гладкую поверхность внутри сосуда.
Вшивание заплаты в продольный дефект сосуда
При наложении заплаты, как и при всех других сосудистых швах, хирург начинает шить с наиболее отдаленной от него части, накладывая швы с центрального конца по ходу сосуда. Первый шов накладывают не на самом конце, а на несколько миллиметров отступя от него. При этом удобнее шить, когда оба конца нити снабжены иглами, и можно последовательно продолжать наложение шва в обоих направлениях. Если нитка достаточной длины, то этой одной ниткой можно вшить всю заплату, завязав концы нити по окончании шва. В этом случае вполне достаточно завязать два узла с первым швом. Большое количество узлов в данном случае не имеет преимущества. Перед наложением последнего шва приоткрывают сначала центральный, а затем дистальный зажим, чтобы произвести промывание кровью области вмешательства на сосуде. Затем эта область промывается еще раз через канюлю, введенную через оставшееся между швами отверстие, гепарином в физиологическом растворе. Это производится для того, чтобы отмыть обрывки тканей и кровяных сгустков (чтобы после операции не возникли «трудно объяснимые» послеоперационные осложнения). В завершение всего контролируется герметизм наложенных швов. Если где-то пробивается из-под швов кровь, то это может свидетельствовать об ослаблении или недостаточности шва в этом месте.
При вшивании заплаты шов накладывается на ткани различной консистенции — артерии с велой или артерии с синтетической тканью. При сшивании более жесткой и ригидной синтетической ткани следует, как правило, сначала прокалывать иглой артерию, продвигая ее по направлению к трансплантату. Более мягкостенная артерия будет в этом случае в известной мере предохраняться более жесткой стенкой синтетической ткани. Если же прокол иглы вести в обратном направлении — через синтетическую ткань к артерии, — может произойти повреждение последней, так как ее более мягкая стенка после прокола более жесткой может легко надорваться. Когда применяется заплата из вены, то не имеет особого значения, в каком направлении начинается наложение шва.
Существенное значение во время пластики имеет то, чтобы оперирующий хирург в процессе наложения шва несколько натягивал пинцетом заплату в направлении накладываемых швов. Благодаря этому приему наложение заплаты улучшается и не возникает небольших складок между швами, которые могут затем служить причиной неприятного проникновения крови и кровотечения. Способностью образования складок обладает в особенности гофрированная синтетическая ткань.
Когда во время наложения шва он достигает нижнего угла заплаты, можно изменить направление иглы так, что сначала будет прокалываться трансплантат, а затем артерия. Тем самым нитка подтягивает заплату равномерно в направлении угла и фиксирует ее там. При этом изменении направления иглы швы должны прилегать тесно один к другому, так как П-образная форма возникшего здесь шва может образовать складку. Слабым местом наложения трансплантата является только что упомянутый угол, особенно при применении синтетических протезов. Если не придерживаться вышеотмеченного приема, то в просвет сосуда может свешиваться нитка, а между стенкой сосуда и протезом может образоваться небольшой карман.
Восстановление проходимости кровеносного русла эндартерэктомией по Dos Santos
Хронические облитерирующие заболевания сосудов (атеросклероз, облитерирующий артериит) приводят к сужению сосудов с частым переходом к полному их закрытию. Теория атеросклеротического поражения аорты и артерий вследствие инфильтрации холестерина была выдвинута . Н. Аничковым (1913 г.). Эта теория легла в основу клинического понимания процессов, вызывающих нарушение проходимости артерий. В последующем появились предложения по восстановлению проходимости артерий. Эндартерэктомия, или, точнее, тромбэндартерэктомия, является вмешательством, при котором удаляется измененная часть внутренней поверхности стенки сосуда вместе с прикрепленным тромбом, и таким образом восстанавливается проходимость просвета сосуда.
Тромбэндартерэктомия была предложена DOS Santos в 1947 году, однако эта операция получила широкое распространение лишь после 1960 года. В настоящее время она является довольно распространенным вмешательством, хотя ее постепенно начинают вытеснять пластические операции. Различаются два способа тромбэндартерэктомии: открытый, локальный способ (когда закупорка имеется на небольшом протяжении) и полузакрытый (когда более протяженная закупорка устраняется при помощи петли).
Мы считаем нецелесообразным производить очень протяженные дезоблитерации из одного или из нескольких небольших разрезов.
Стенка артерии состоит из трех основных слоев: наружного (адвентиция), среднего (медия) и внутреннего (интима). По внутренней стороне среднего слоя проходят длинные волокна внутренней эластической мембраны, снаружи проходит наружная эластическая мембрана.
Производя препаровку при эндартерэктомии, лучше всего выбрать слой вдоль внутренней эластической мембраны по внутренней стороне медии и реже — по ее наружной стороне вдоль наружной эластической мембраны. После выделения артерии и ее пережатая в пределах здоровых тканей производят локальную эндартерэктомию через продольную артериотомию. Ранее применявшаяся поперечная артериотомия не оправдала себя, так как целый ряд проблем, возникающих в ходе операции, из поперечного разреза практически неразрешим, и для хирурга может возникнуть ряд тяжелых ситуаций. В ряде случаев возникает необходимость продлить поперечный разрез в продольном направлении, тогда место пересечения этих двух разрезов становится наиболее уязвимым («слабым») при наложении швов. Продольный же разрез может быть при необходимости легко продлен, и вмешательство переместится в нужном направлении.
Открытая локальная эндартерэктомия
Продольную артериотомию для открытой (локальной) эндартерэктомии производят таким путем, чтобы центральный и периферический участки разреза несколько заходили за патологически измененный участок (стеноз, сегментарная закупорка). Измененный участок сосуда может быть легко локализован на основании ангиографической картины и пальпаторных данных.
После вскрытия просвета сосуда начинают выделять склеротически измененный стержень от неизмененной части сосудистой стенки, состоящей из адвентиции и части медии. Иногда сращенная с тромбом, утолщенная и ригидная интима легко отходит от эластичной медии и адвентиции при одном лишь прикосновении атравматичным пинцетом. Это разъединение обычно происходит вдоль внутренней эластической мембраны. В этом слое при помощи тонкого плоского шпателя, закругленного на конце, циркулярно отделяют измененный слой от неизмененного. Такое выделение производят до тех пор, пока атероматозный стержень не станет совсем тонким в центральном и в дистальном направлениях. Затем истонченный слой обоих концов пересекается ножницами в поперечном направлении. После отсечения измененного стержня остается небольшая ступень по месту отсечения интимы.
Такая ступень, расположенная в центральном направлении, не имеет особого значения, так как кровоток легко обходит ее, а дистальная ступень, напротив, имеет для кровотока большое значение. Эта дистальная ступень против кровотока подобна вентилю, она отслаивается в просвет сосуда, что ведет к его сужению или даже полному закрытию. Чтобы избежать такою осложнения, эта ступенчатая часть интимы может быть отделена у своего основания, что может исключить отслойку и смещение ее в просвет сосуда. Кроме того, необходимо проверить, чтобы по ходу тока крови не было участков отслаивающихся тканей сосуда. Нужно тонким атравматичным швом фиксировать отслоенные участки к стенке сосуда.
Фиксацию ступенчатого выступа интимы или отслойки лучше всего производить ниткой с иглами на обоих концах. Для этого выбирается нить соответствующей крепости (7/0, 6/0, 5/0 = ЕР—1:0,5—0,7—1), и шов накладывается П-образно. Проколы иглы производятся изнутри (со стороны просвета) наружу и завязываются на наружной стенке сосуда. П-образный шов накладывают обычно в поперечном направлении, вдоль края ступени. В исключительных случаях эти швы могут быть наложены и в продольном току крови направлении. При этом один конец П-образного шва проходит через ступенчатый выступ, а другой - через эндартерэктомированный участок сосуда.
П-образный шов не сужает просвет сосуда, если его концы располагаются близко друг от друга и применяется настолько тонкая нитка, что не может образоваться складка в стенке сосудов.
После окончания вмешательства разрез в сосудистой стенке закрывается швом или заплатой. Если все же остается утолщение стенки, то для закрытия разреза применяют заплату, располагая ее так, чтобы утолщение интимы приходилось против середины заплаты.
Эндартерэктомия полузакрытым способом
Это вмешательство также начинается небольшой артериотомией, которую производят в дистальной части измененного по протяженности сосуда.
Начинают с выделения нижнего конца утолщенного стержня интимы, препаруя его циркулярно. После завершения циркулярного выделения заводится металлическая петля. Петля, которой производят циркулярные движения, продвигается в центральном направлении. Отделение патологически измененного стержня при помощи петли можно производить циркулярными или спиралевидными движениями (Vollmar) или поступательными движениями вперед-назад, постепенно углубляясь вдоль стержня в центральном направлении. Во время этой манипуляции пережатие центрального участка сосуда осуществляется не сосудистым зажимом, а турникетом, представляющим собой толстую нитку, охватывающую сосуд, концы которой проведены через резиновую трубку и захвачены на ней зажимом.
Турникет препятствует не только возникновению кровотечения, но также отрыву отслаиваемого петлей стержня интимы. Отслойка и удаление патологических тканей при помощи петли должны производиться с большим терпением, очень осторожно и медленно, иначе можно перфорировать и так уже весьма тонкую стенку сосуда металлическим кольцом во многих местах. Такое повреждение сосуда лишь редко удается устранить, и это оперативное вмешательство чаще всего заканчивается перевязкой основного ствола сосуда.
При отделении интимы продвигаются от периферии в центральном направлении до конца утолщепного стержня интимы. Это производится не далее как до следующей бифуркации (например, в поверхностной бедренной артерии до развилки с глубокой или общей бедренной до развилки с внутренней подвздошной артерией). Когда петля, закончив выделение, попадает в свободный просвет, ее вращение становится беспрепятственным и выделенный стержень в виде длинного цилиндра удаляется. После этого из центральной части сосуда хорошо пульсирует струя крови.
В тех случаях, когда отслоенный стержень не удается удалить, заводят дезоблитеротом (Vollmar) и при его помощи перерезают стержень у его центрального основания, исходя из ангиографической картины в том месте, где просвет сосуда свободен. Если по какой-либо причине удаление стержня или его частей неосуществимо, то возникает необходимость наложить второй разрез на центральном участке. Такой второй разрез надо производить и в тех случаях, когда петля где-то застревает, на каком-то участке обрывает интиму или возникает подозрение на причиненную инструментом перфорацию.
Артериотомический разрез закрывается по описанному уже способу при помощи шва или заплаты.