Хирургическое лечение анаэробной инфекции

1. Спорообразующие микробы. Наиболее известные члены этой группы различные Clostridium (Сl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum, Cl. tetani, Cl. botulinum и др.). Отдельные микробы группы Clostridium могут стать причиной газовой гангрены (мионекроза), анаэробного целлюлита, септического аборта или послеоперационного инфицирования раны. Они встречаются в составе нормальной бактериальной флоры кишечного тракта, обнаруживаются во рту и в половых органах.

Бактерии столбняка редко выявляются в содержимом кишечника человека (в 1,5% случаев), поэтому заболевание столбняком вряд ли может быть объяснено эндогенным заражением.

2. Бактерии, не образующие спор. Среди грамотрицательных анаэробных микробов чаще всего обнаруживаются Bacteroides fragilis и Fusobac-terium. И те, и другие встречаются в нормальной флоре рта, кишечника и внутренних женских половых органов. В питательной среде они размножаются очень медленно, поэтому их идентификация требует длительного времени (7-14 дней).

Bacteroides fragilis и Fusobacterium чаще всего выявляются при посевах из абсцессов брюшной полости, малого таза, легких, мозга и печени. Кроме того, они- встречаются при воспалении желчного пузыря, при гнойном аппендиците, параректальном абсцессе, а также в инфицированной кисте промежности. Источником инфекции является обычно пищеварительный тракт. Заражение Bacteroides fragilis часто сопровождается тромбофлебитом, что может стать началом септической эмболизации.

3. Анаэробные грамположительные кокки. Пептококк и пептострептококк встречаются во влагалище, во рту и на коже. Из кала может быть выделен только пептострептококк. Оба вида микробов являются выражение патогенными. Обычно ими вызывается анаэробный стрептококковый миозит, септический аборт, абсцесс печени или эмпиема. Пептококк может вызвать воспаление сальных желез, абсцесс в грудной железе, ему принадлежит значительная роль в инфицнровании пальцев рук. Условия жизни этих микробов аналогичны условиям среды Bacteroides fragilis, очевидно, поэтому они вместе принимают участие в формировании отдельных инфекционных процессов.

4. Прочие грамположительные анаэробные микробы. Actinomyces Israeli является единственным видом анаэробных патогенных грибков. Чаще всего инфицируется шейно-лицевая область (70%), .а также брюшная (20%) и грудная полости (10%).

Propionibacterium acnes является элементом нормальной флоры кожи. Как патогенный фактор встречается редко. Однако в последние годы выявили, что этот вид бактерий может стать первичным фактором синусита, инфицирования пересаженного сердечного клапана, а также эндокардита.

5. Анаэробный грамотрицательный кокк. Veillonella является единственным анаэробным кокком, встречающимся в организме человека. Этот строго анаэробный микроорганизм обнаруживается во рту, в верхних дыхательных путях, во влагалище, в кишечном тракте. Его присутствие выявляется в гнойном содержимом абсцессов, скоплении плевральной жидкости, а также в инфицированных дыхательных путях. Veillonella является бактерией скорее «загрязняющей», нежели патогенной.

Имеющие клиническое значение анаэробные микроорганизмы живут в организме человека, в природных условиях выявляются только некоторые виды группы Clostridium. Поэтому очевидно, что значительная часть анаэробных инфекций имеетэндогенное происхождение. В связи с тем, что описанные выше анаэробные микроорганизмы являются частью бактериальной флоры организма человека, после применения некоторых лекарств и отдельных операционных вмешательств следует иметь в виду возможность приобретения ими патогенных качеств. При лечении инфекций, вызванных анаэробными бактериями, наряду с хирургическим вмешательством (вскрытие, дренирование) значительную роль играет антибиотикотерапия (хлорамфеникол, клиндамицини т. п.).

Состояния, способствующие возникновению анаэробной инфекции

Газовый отек

Эпидемиология

В кишечном тракте человека и животных постоянно находится значительное количество спорообразующих анаэробных бактерий, в том числе Clostridium, вызывающих газовую гангрену. Эти бактерии обнаруживаются повсеместно в почве, особенно — в удобренной навозом почве, возделываемой в сельскохозяйственных целях. Благодаря образованию спор микробы не погибают, попав вновь в кишечный тракт, они размножаются, однако патогенными становятся только после попадания в ткани. Инфицирование чаще всего является экзогенным, когда зараженный миробами фрагмент почвы или иное инородное тело попадает в рану. Однако при поверхностных повреждениях образуется только бактериологическое загрязнение без клинических симптомов.

Тяжелое заболевание развивается только в том случае, когда повреждение ведет к обширному разрушению тканей. Основным условием обострения инфекции является ишемическое, некротическое, нежизнеспособное состояние тканей. Развитию газовой гангрены способствуют все изменения, ведущие к нарушению кровоснабжения, кислородного обеспечения тканей. Наиболее часто газовая гангрена развивается в военное время. Согласно статистическим данным, примерно 30°/о поражений военного времени загрязняется бактериями, однако газовая гангрена развивается только в 1—5% случаев. В этом отношении представляют интерес данные Д. А. Арапова и А. Н. Беркутова.

Газовая гангрена вызывается следующими типами бактерий (приведены в порядке частоты инфицирования): Cl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum. Каждый из данных типов в состоянии вызвать гангрену, однако чаще всего эти бактерии встречаются вместе. Характерной особенностью этих чисто анаэробных бактерий, вызывающих крайне опасное для жизни заболевание, является то, что вырабатываемые ими экзотоксины и энзимы обладают универсальным разрушительным для клетки тканей влиянием. Газовый отек развивается иногда уже через несколько часов после инфицирования, и при отсутствии необходимого лечения больной погибает через 2—4 дня.

Следует отметить, что бактерии группы Clostridium встречаются не только во время войн. Газовая гангрена может возникнуть после дорожных несчастных случаев, при колотых ранах, в исключительных случаях — вследствие ятрогенных инфекций (инъекционное инфицирование) или (эндогенная инфекция) во время операции. Развития газовой гангрены можно ожидать после операций, проводимых по поводу нарушений кровоснабжения тканей (ампутация), или во время вмешательств, при которых вскрывают сильно инфицированный пищеварительный тракт (анацидный желудок, тостая кишка, прямая кишка, желчный пузырь).

Клиническая симптоматика

MacLennan различает три формы инфекций, вызываемых бактериями Clostridium:
1) загрязнение без клинических симптомов,
2) анаэробный целлюлит,
3) газовая гангрена с обширным некрозом мышечной ткани.

«Умеренный» анаэробный целлюлит во многих отношениях отличается от формы, протекающей с мионекрозом. Анаэробный целлюлит (целлюлит, вызванный Clostridium; локальная газовая гангрена; эпифасциальная газовая гангрена; фасциит, протекающий с образованием газа) — инфекция, сопровождающаяся образованием газа в соединительной ткани. Этот процесс протекает обычно в пределах подкожных тканей и в созданных фасциями щелях, но поражения мышц при этом не обнаруживается. Накопление газа имеет эпифасциальный характер. При разрезе хорошо обнаруживается здоровый цвет мышцы под фасцией, некроза и скопления газа нет. Также характерны для целлюлита менее значительная болезненность и умеренно выраженный отек и токсинемия.

В клинической картине протекающей с мионекрозом классической газовой гангрены доминируют бурно развивающаяся токсинемия и шок. После латентного периода, длящегося от нескольких часов до 1—2 дней, больной становится беспокойным, пульс и температура поднимаются, кровяное давление падает. Травматическая (может быть и операционная) рана, а также прилегающие к ней области, становятся напряженными и чрезвычайно болезненными. Из раны начинает выделятся коричневатая жидкость, кожа приобретает бронзовый оттенок, распространяющийся к периферии. В этой области появляются пузыри, содержащие коричневато-красноватую жидкость. Мышцы по цвету напоминают вареное мясо, крошатся, кровь из них не выделяется; начинает выделяться бульонообразная, пенистая жидкость, в которой микроскопическое исследование не обнаруживает клеточных элементов. Выделение мочи уменьшается, позднее развивается анурия. В зависимости от степени гемолиза уменьшается величина гематокрита и развивается желтуха. Это обстоятельство говорит о неблагоприятном прогнозе. При отсутствии лечения или неправильном его проведении гистотоксический мионекроз, вызванный Clostridium, почти во всех случаях приводит к летальному исходу.

Дифференцирование истинной газовой гангрены от других инфекций, протекающих с образованием газа, крайне затруднительно. Единственным точным методом является выделение источника инфекции посредством посева, что требует 1—3 дней. Выжидать при газовой гангрене недопустимо, при подозрении лечение должно быть начато немедленно.

Хотя случаи газовой гангрены встречаются весьма редко, нужно иметь в виду, что эта инфекция может встретиться и в повседневной практике. Поэтому следует подчеркнуть еще раз: выжидание до получения подтверждающих диагноз бактериологических данных чревато опасностью, излечение возможно только при рано начатой интенсивной терапии.

Лечение

Терапевтические мероприятия включают в себя:
1) общие меры (противошоковая терапия, стимуляция и поддержка сердечной деятельности, переливание крови);
2) хирургические мероприятия (рассечение и иссечение, ампутация, экзартикуляция);
3) антибиотикотерапия;
4) гипербарическая кислородная терапия. Газовая гангрена очень быстро ведет к тяжелому расстройству кровообращения, к шоковому состоянию, вызванному либо гемолизом, либо гиповолемией. Поэтому наиболее неотложной является профилактика шока или (если шок уже развился) быстрое выведение больного из этого состояния.

Местное лечение газового отека — это прежде всего хирургическое вмешательство: область газового отека следует вскрыть длинными параллельными (лампасными) разрезами, после чего удаляют все погибшие ткани. Каждый участок мышцы, из которого нет кровотечения и который по внешнему виду напоминает вареное мясо, следует иссечь до здорового слоя, независимо от важности данной области. Все карманы, обнаруживаемые в области раны, следует устранить. Благодаря обширному иссечению уменьшается величина очага, производящего токсин.

В целях устранения анаэробных условий на полость раны накладывают полоски бинта, обильно смоченные перекисью водорода, которые следует часто менять. Если, несмотря на энергичное местное лечение, процесс распространяется дальше, следует подумать об ампутации или экзартикуляции.

Ранее проводили пассивную иммунизацию, ибо предполагали, что антитоксин свяжет находящийся в свободном обращении токсин. Однако токсин чрезвычайно быстро связывается клетками, и иммунизация вряд ли может дать существенные результаты. Поэтому в настоящее время она повсеместно оставлена.

Существенной частью интенсивной терапии является введение соответствующего количества наиболее подходящего антибиотика. Хорошие результаты получены при внутривенном введении пенициллина, дневная доза при этом 10—20 млн. ЕД. Для устранения присоединившейся инфекции также внутривенно вводят тетрациклин или хлорамфеникол.

Значительное количество токсина и других ядовитых веществ, переполняющих организм больного, может быть уменьшено посредством замены крови или гемодиализа.

Новые возможности в лечении газовой гангрены открылись после того, как начали использовать гипербарическую кислородную камеру. Гипербарическая кислородная терапия газового отека основывается на способности кислорода, находящегося под большим давлением, тормозить производство альфа-токсина, обладающего летальным действием. Лечение производится в специальных камерах под давлением 3 атм в присутствии чистого кислорода. Гипербарический кислород представляет, однако, опасность для больного, поэтому терапия проводится поэтапно: в первый день — 3х2 часа, во второй день — 2х2 часа, в третий день — 1х2 часа. Гипербарическая кислородная терапия, хотя и не является чудом и не сделала излишним тщательное хирургическое лечение, все же способствовала укрощению смертельных инфекций, вызванных гистотоксическими Clostridium. Благодаря этому процент выживающих повысился с 50 до 65 (Schott и Hockerts).

Профилактика

Вследствие высокой смертности при газовой гангрене Hangos и сотр., основываясь на опыте хирургического отделения инфекционной больницы, обращают наше внимание на важность профилактики заболевания. Ниже перечисляются мероприятия, которые должны быть направлены на предупреждение инфекции, а также на раннее распознавание заболевания.

1. Предотвращение аутогенной или эндогенной инфекции. Еще до операции у больных, находящихся в угрожающем состоянии (с окклюзией сосудов, отягощенной диабетом и возможностью возникновения гангрены, ангиопатическим некрозом), следует определить состав бактериальной флоры кожного покрова. Кожу дезинфицируют раствором йода и 70°/о спирта или иной эффективной жидкостью. При операции на толстой кишке необходимо дезинфицировать слизистую кишки. До оперирования анацидного желудка крайне важно восстановить кислотные условия его слизистой.

2. Превентивная антибиотикотерапия. Опыт показывает, что предварительное введение пенициллина и цепорина предотвращает развитие газовой гангрены. Согласно этому, за день до операции тяжелым больным начинают вводить большие дозы антибиотиков, их вводят на протяжении 5—7 дней.

3. Снижение: возможностей развития анаэробных бактерий. На обширные повреждения даже после иссечения раны накладывают только несколько провизорных швов или проводят отсроченное зашивание раны. После ампутации вследствие гангрены мыщечный слой и кожный покров даже при наличии дренажа сближаются также только несколькими стежками.

4. Усиленный контроль за состоянием раны. При размозженной ране; ампутированной конечности перевязку следует производить ежедневно; при малейшем подозрении на газовую гангрену рану немедленно раскрывают. После вмешательства, включающего вскрытие пищеварительного тракта, а также после операционного разрешения кишечной непроходимости интенсивные острые боли могут быть первым признаком газовой гангрены, при этом раскрытие раны должно быть проведено немедленно. Отсрочка раскрытия раны чревата грозными последствиями. Местное и общее лечение газовой гангрены должно быть начато непосредственно в момент поступления больного в лечебное учреждение и установления диагноза еще До перевода в специализированное хирургическое отделение.

Ключевые слова:

газовая гангрена

столбняк

лечение гангрены