Техника реанимации: поддержание дыхания и кровообращения искусственным путем
Основной задачей реанимации является снабжение головного мозга кислородом. Это можно осуществить:
- вдуванием кислорода в легкие,
- обеспечением с помощью массажа сердца притока крови, обогащенной кислородом, от легких к мозгу.
Обе задачи должны выполняться одновременно, однако в дидактических целях мы излагаем здесь эти два способа реанимации отдельно.
Снабжение легких кислородом
Осуществить поступление кислорода в легкие можно различными путями, но в любом случае должно быть соблюдено два условия. Дыхательные пути должны быть свободными. Причиной смерти очень многих людей было западение языка назад, закупорка дыхательных путей аспирированным секретом из желудка. Вторым условием является то, что кислород должен вводиться в дыхательные пути под соответствующим давлением. Вдуваемый через рот или глотку кислород не всегда попадает в альвеолы, а ведь газовый обмен происходит только там.
В Венгрии ежегодно погибает во время аварий около 1500 человек, причем большой процент их не из-за тяжести травм, которые были бы несовместимы с жизнью, а просто от удушья, в результате того, что дыхательные пути оказываются закрытыми запавшим назад языком, кровью, секретом, содержимым желудка.
Именно поэтому непреложным правилом служит то, что реанимация должна в любом случае начинаться с освобождения дыхательных путей. Для этого «умершего» помещают на спину и становятся на колени справа от него. Голова больного резко запрокидывается назад, левой рукой мы открываем его рот и поддерживаем в открытом состоянии. Если рот наполнен слюной или содержимым желудка, его следует освободить от этого содержимого, вытерев слюну или удалив содержимое пальцами. Второй и третий пальцы правой руки просовывают ко входу в гортань, чтобы установить, нет ли там какого-либо чужеродного тела. Если реанимация начата в условиях стационара, в нашем распоряжении, конечно, имеется ларингоскоп и отсасывающий насос. Если же их нет, то указанные выше движения сами по себе часто уже могут спасти больному жизнь.
Самым простым методом вдувания кислорода является дыхание рот в рот или в нос больного. Все мы постоянно носим при себе прекрасный баллон с кислородом под большим давлением — это наши наполненные воздухом легкие. При форсированном выдохе можно легко достигнуть превышения обычного давления на 50—100 мм рт. ст., чего вполне достаточно для раздувания легких недышащего человека. Для этого голова лежащего на спине больного резко запрокидывается назад, левой рукой зажимают больному нос, чтобы вдуваемый воздух не смог выйти через нос, затем, прикладываясь ртом ко рту пострадавшего на возможно более широком его участке, ритмично вдувают в его легкие воздух, совершая 16—20 выдохов в минуту. Между двумя вдуваниями на мгновение отнимают рот ото рта больного, чтобы дать возможность вдутому воздуху выйти из его легких. Многие предпочитают метод вдувания воздуха в нос больному, при этом его губы сжимаются рукой проводящего реанимацию.
Описанный метод далеко не гигиеничен и очень неприятен, но тем более эффективен. Если есть возможность и время, на рот реанимируемого накладывают носовой платок, кусочек марли, бинта и пр., вдувая воздух через них. От всех неприятностей, связанных с вдуванием воздуха рот в рот, освобождает применение тубуса Safar. Его можно легко изготовить самим, соединяя в противоположном направлении две трубки Мауо. Один конец трубки проводящий реанимацию берет в рот, второй ее конец вводится в рот «мертвого». С помощью тубуса можно вдувать воздух в легкие реанимируемого под большим давлением. Это инструмент, которым легко могут пользоваться и те, кто не разбирается в анестезиологии, а потому целесообразно повсюду (в операционной, в приемной, там где проводится бронхоскопия, ректоскопия и т. д.) хранить много таких трубок.
Конечно, легче всего вводить воздух (кислород) в легкие больного («мертвого») через трахеальную трубку. Однако там, где есть такая трубка, как правило, есть и аппарат для наркоза, из которого гораздо проще давать чистый кислород. А потому в крайнем случае трахеальная трубка может использоваться для того, чтобы через нее сделать несколько вдуваний до тех пор, пока не будет подключен аппарат для наркоза и не начнется искусственная вентиляция кислородом.
Несколько эффективнее, чем дыхание методом рот в рот, использование баллона и маски Ambu, с их помощью можно вдувать в легкие реанимируемого чистый или обогащенный кислородом комнатный воздух. Если дыхательные пути свободны, можно в течение длительного времени проводить искусственное дыхание через маску.
Транспорт обогащенной кислородом крови из легких к клеткам головного мозга
Сердце человека, собственно говоря, не что иное как насос, активное сокращение и пассивное расслабление которого поддерживает кровообращение. Если сердце останавливается в состоянии диастолы или из-за мерцания желудочков, то его способность к расслаблению сохраняется неизменной, активное же сокращение может быть вызвано давлением извне. Это давление извне и называют массажем сердца. С его помощью в течение длительного времени, на протяжении многих часов может вызываться активное сокращение сердца. Ниже описываются различные методы массажа сердца.
Наружный (непрямой, трансстернальный) массаж сердца
Этот метод был описан разработавшим его Коn-wenhoven в 1960 году, с тех пор его широко применяют во всем мире. Метод очень прост. На нижнюю часть грудины реанимируемого, лежащего на спине, накладывается ладонь одной руки, а на тыльную сторону ее почти под прямым углом помещается вторая рука. Обеими руками, резкими, внезапными движениями надавливают на грудину 60—70 раз в мин. При этом грудина должна опуститься на 3—5 см. Руки должны двигаться только в локтевом суставе, чтобы можно было использовать давление веса тела производящего реанимацию.
Давление должно выполняться с такой силой, чтобы сердце, зажатое между грудиной и позвоночником, могло вытолкнуть кровь, но ни грудина, ни ребра при этом не должны быть повреждены, не должна повреждаться и печень. У детей, костно-хрящевая грудная стенка которых очень эластична, эффективный сердечный массаж может быть проведен и без приложения большой силы. У пожилых же больных с эмфиземой и негибкой грудной стенкой часто приходится прикладывать такую силу, что избежать перелома одного-двух ребер почти не удается.
Эффективность наружного массажа сердца может быть повышена различными путями. Проще всего достигнуть этого, положив больного на твердую основу, например, подложив под него доску, положить его на пол. Если сдавливание грудной стенки осуществляется на твердой основе, как бы с двух сторон, эффективность массажа повышается.
Повысить эффективность можно и постоянным надавливанием одной рукой на живот больного, это может выполнить ассистент. Этим простым путем оказывается разносторонняя помощь в реанимации:
- прежде всего: надавливая на живот больного, сдавливают нижнюю полую вену и тем самым препятствуют току крови из правого предсердия в сторону брюшной полости во время сдавливания грудной клетки;
- диафрагма фиксируется в высоком ее стоянии, что препятствует расходованию части оказываемого на грудную клетку давления на смещение диафрагмы вниз, повышающем внутри-брюшное давление;
- сдавливая желудок, мы препятствуем тому, чтобы часть воздуха, вдуваемого в рот пострадавшего, уходя в желудок, раздувала его.
Кроме этого сдавливание брюшной части аорты способствует более эффективной циркуляции крови в голове и туловище.
Можно осуществить постоянное давление на живот пострадавшего — особенно, если это ребенок — и без помощи ассистента. При этом одновременно одной рукой сдавливают грудину, а другой постоянно надавливают на живот. Лучше же, однако, — особенно у взрослых, когда требуется приложение большой силы, — чтобы массаж сердца проводился двумя руками, а давление на живот пострадавшего оказывал другой человек.
Внутренний (прямой, трансторакальный) массаж сердца
В случаях, когда закрытым массажем сердца не удается поддержать или восстановить кровообращение, может быть показан открытый массаж сердца.
Грудная полость вскрывается в IV, V или VI межреберье на левой стороне. Одним разрезом рассекается кожа и мышцы, покрывающие костную грудную стенку, вторым — открывается грудная полость в межреберье. В это время кровяного давления нет, а потому нет и кровотечения, пережатия сосудов, наложения лигатур не требуется. Вмешательство проводится в нестерильных условиях, без положенного предварительного мытья рук и соблюдения обязательных правил асептики.
Когда вскрыта левая часть грудной полости, начинают массаж сердца через закрытый перикард. Несколькими быстрыми сдавливающими движениями способствуют поступлению крови в головной мозг, затем перед и параллельно ходу диафрагмального нерва вскрывают перикард и продолжают массаж, непосредственно взяв сердце в руки.
Известны и используются несколько методов прямого массажа сердца. Если сердце небольших размеров, его можно взять в одну руку, совершая оппонирующие движения большим пальцем, противопоставленным остальным четырем, опорожняют желудочки. Можно ритмическими движениями прижимать сердце и к задней поверхности грудины.
Массаж сердца обеими руками проводят, помещая правую руку позади сердца, а левую — на переднюю его поверхность и ритмично надавливая двумя ладонями в направлении их друг к другу. Это наиболее щадящий метод.
Какой бы метод массажа нами ни применялся, нужно следить за тем, чтобы
- систола замещалась короткими, уверенными сдавливаниями,
- по возможности полнее опорожнялись желудочки,
- полная диастола обеспечивалась — активным разжатием ладони в нужный момент,
- систола занимала приблизительно одну треть, а диастола две трети всего времени сердечного цикла,
- чтобы не прорвать стенку сердца, нужно сдавливать его не кончиками пальцев, а всей их ладонной поверхностью,
- с первого момента сердечного массажа следует контролировать его эффективность ибо в случае его недействительности нужно немедленно сменить применяемый метод.
Какой бы вид массажа сердца ни проводился — наружный или внутренний, убедиться в его эффективности можно, если другое лицо в это время прощупывает пульс над сонной или бедренной артерией пострадавшего. Если оказываемое нами сжатие сердца достаточно сильное, то пульс будет отчетливо прощупываться на вышеуказанных артериях, одновременно будет отмечаться и сужение зрачков.
В ходе эффективного массажа сердца рана внезапно начинает кровоточить, и, если при торакотомии была перерезана и внутренняя грудная артерия, кровь из нее начнет бить толчками. Продолжая массаж, необходимо зажать и перевязать кровоточащие сосуды. Теперь мы уже располагаем временем и для того, чтобы обмыть и изолировать кожу вокруг торакотомического отверстия, чтобы помогающий нам второй врач как следует вымыл руки, надел стерильный халат, стерильные резиновые перчатки и взял на себя проведение дальнейшего массажа сердца уже в стерильных условиях. Лучше всего, если каждые 4—5 мин врача, массирующего сердце, меняют, поэтому неплохо, если массаж проводят два, а то и три врача. Тем самым достигается не только большая эффективность вмешательства, но снижается и возможность побочных повреждений.
После успешной реанимации грудная полость промывается антисептиком или антибиотиками, в нее помещается отсасывающий дренаж, рана закрывается послойно.
Часто задают вопрос: когда проводящий реанимацию врач должен прибегнуть к торакотомии? Многолетний опыт показывает, что наружный и внутренний массаж сердца приблизительно одинаково способствуют восстановлению кровотока. Однако при наружном массаже чаще отмечаются повреждения грудной стенки (переломы грудины, ребер), при внутреннем же — чаще страдает само сердце, следовательно, после эффективного наружного массажа работа сердца будет лучше, чем после эффективного внутреннего массажа.
Поэтому нам думается, что в любом случае внезапной остановки сердца, лучше начинать с наружного сердечного массажа. Это правило имеет всего лишь несколько исключений, когда необходимо немедленно прибегнуть к внутреннему массажу сердца:
- это прежде всего те случаи, когда для про ведения наружного массажа нет необходимых условий, так как грудная клетка неэластична или повреждена,
- когда сердце останавливается во время начатой операции на грудной клетке, и грудная полость была уже вскрыта, — и когда повреждено само сердце. И, наконец, немедленный переход к внутреннему массажу сердца необходим, если по какой-либо причине наружным массажем не удается достигнуть соответствующего повышения кровяного давления.
Восстановление спонтанной сердечной деятельности
Если реанимация начата немедленно после обнаружения остановки сердца, причин для спешки больше нет. Можно спокойно обдумать дальнейшие действия. Ближайшей задачей является восстановление спонтанной сердечной деятельности. Метод выбирается в соответствии с тем, в каком состоянии находится сердце.
Возможно, что сердце остановилось в состоянии диастолы, возможно, что отмечается мерцание желудочков. Эти два состояния могут без труда быть дифференцированы друг от друга с помощью электрокардиографии или — в случае вскрытой грудной клетки и перикарда - осмотра сердца. При остановке сердца в состоянии диастолы на ЭКГ не видно комплексов, сердце лежит неподвижно. При мерцании желудочков на ЭКГ отмечаются так называемые мерцательные волны, а на поверхности сердца соответствующие им вибрирующие движения с частотой 180— 250/мин. Интересно, что во время массажа сердца каждое отдельное сжатие вызывает на ЭКГ большое отклонение.
При мерцании желудочков хорошим прогностическим признаком служит величина мерцательных волн. Чем грубее волны и ниже частота фибрилляции желудочков, тем лучше прогноз, и чем тоньше волны и выше частота мерцаний, тем хуже прогноз. Часто под влиянием уже кратковременного массажа сердце переходит из состояния крупноволновой фибрилляции желудочков к нормальному синусовому ритму. Нужно обращать внимание на цвет сердца, ибо оживить можно только хорошо оксигенизированное сердце розового цвета.
При остановке сердца в состоянии диастолы оно может под влиянием хорошего массажа начать работать само, соответственными сокращениями возобновив кровообращение. Но может случиться, что диастолическая остановка сердца через некоторое время перейдет в мерцание желудочков. В таком случае нужно поступить так же, как и при первичной фибрилляции желудочков, т. е. провести электрическую дефибрилляцию. Суть электрической дефибрилляции состоит в кратковременном пропускании через сердце электрического тока. Удар током обычно бывает различной силы в зависимости от размеров сердца. Современными аппаратами являются дефибрилляторы постоянного тока, с помощью которых через сердце пропускается при внутренней дефибрилляции доза в 40—60, а при наружной дефибрилляции — 200—400 Вт/ceк.
В случае внутренней дефибрилляции два металлических электрода, как правило, имеют изогнутую форму, что позволяет им лучше прилегать к сердцу. Если электрод соприкасается с сердцем лишь на небольшой поверхности, то вместо дефибрилляции произойдет ожог сердечной мышцы, словно мы коснулись ее диатермическим ножом.
При открытой грудной клетке, если электроды дефибриллятора накладываются на сердце непосредственно, нужно обязательно следить за тем, чтобы они прикасались к нему всей своей поверхностью и чтобы при этом сердце было как можно меньше сдвинуто со своего места. При наружной дефибрилляции используются электроды с прямой поверхностью.
Под действием удара тока сердце делает «скачок», в скелетной мускулатуре возникают клонические судороги. Эти судороги могут быть предупреждены введением сукцинилхолина.
Большие дозы медикамента во время реанимации скорее вредят, чем помогают. Путем медикаментозного воздействия можно достигнуть двоякой цели:
- тонизировать сердечную мускулатуру вялого сердца и
- снизить патологическую возбудимость сердечной мышцы.
Поскольку эти два состояния исключают друг друга, при выборе медикаментозного лечения также следует избрать тот или иной путь.
Наиболее эффективным средством тонизации сердечной мускулатуры является тоноген (адреналин). Его можно вводить внутривенно, а при открытой грудной клетке в любую полость сердца в дозе 0,5—1,0 мг. Введение таких доз повторяется каждые 10 мин вплоть до введения общей дозы в 10 мг. Тоноген помогает парализованным артериолам вернуть свой прежний тонус. Тем самым поднимается диастолическое кровяное давление, что, в свою очередь, повышает среднее артериальное давление, определяющее степень кровотока в органах и тканях. Кроме этого адреналин оказывает и положительное инотропное действие, способствует восстановлению спонтанной сократительной способности сердечной мышцы и, если сердце возобновило деятельность, повышает его силу.
В последнее время вместо тоногена или вперемежку с ним тонизируют сердце препаратом изо-протеренола — изупрелом, ибо это менее грубое средство, которое может повторно вводиться в течение продолжительного времени. Доза его в разведении составляет 0,2 мг внутривенно или 0,02 мг интракардиально.
Благоприятное тонизирующее воздействие на атоническое сердце оказывают и ионы кальция (Са++): они тотчас же и в значительной мере повышают силу сердечных сокращений. Поэтому следует как можно раньше вводить кальций. При наружном массаже он вводится внутривенно или через грудную стенку длинной иглой в полость сердца, при внутреннем — прямо в полость левого желудочка. Однократная доза 10% раствора хлористого кальция составляет до 20 мл, причем она может вводиться повторно через короткие промежутки времени.
В целях прекращения ацидоза кроме тонизирующих средств необходимо и введение буфера. При низкой рН проводить реанимацию значительно труднее, чем при нормальной величине рН (ок. 7,4). Чаще всего с этой целью вводят гидрокарбонат натрия, но можно вводить и лактат и ТГАМ (три-гидрометиламинометан). Как правило, на 1 кг веса вводится 1 мэкв буфера, что является минимальной начальной дозой.
В случае повышенной возбудимости мышцы сердца, если мерцание желудочков не удается прекратить даже повторными ударами тока, нужно предполагать возможность гипокалиемии. В таких случаях, даже при отсутствии анализа содержания калия в сыворотке, можно спокойно вводить 1,0 — даже 2,0 г хлорида калия внутривенно или в полость сердца. Наряду с этим повышенная возбудимость может быть снижена и с помощью таких препаратов, как лидокаин, прокаинамид, индерал.
Применяя антиаритмические средства, нельзя забывать о том, что все они снижают сократительную способность сердца (функцию «насоса») и, естественно, кровяное давление у больного.>