Пересечение бронха и закрытие культи бронха. Общие принципы.

Пересечение бронха корня легкого и закрытие его культи является одним из наиболее сложных моментов резекции легкого. Принципы закрытия культи бронха общеизвестны; их можно суммировать следующим образом.

1. Пересечение бронха должно происходить в здоровых тканях бронха. Если стенка бронха поражена активным туберкулезным или другими воспалительными процессами или опухолевыми изменениями, то шансы на заживление культи плохие.
2. Культя должна быть короткой и не иметь карманов. Пересечение бронха должно проходить у самого основания его разветвления. В длинной культе накапливается отделяемое, которое является богатой средой для микробов.
3. Стенки бронха не должны быть слишком освобождены от перибронхиальной ткани и не должны быть травмированы, так как в противном случае нарушается их кровоснабжение.
4. Решающее значение имеет, независимо от способа наложения швов и характера применяемого шовного материала, закрытие и прикрытие культи. Используемые для этой цели ткани, снабженные хорошей кровеносной сетью и окружающие культю (легкое, плевра, перикард, мышца), сшиваются и в течение нескольких дней надежно склеиваются, обеспечивая заживление культи.
5. Когда пересечение бронха производится при резекции части легкого, важным является быстрое и полное расправление остающейся части легкого. Если имеется остаточная полость, не заполненная легким, содержащая жидкость, кровь или гной, то это способствует возникновению бронхиального свища.

С современной точки зрения, шов бронха выполняет задачу герметизации, пока рубцевание не закроет надежным образом культю. Для этой цели лучше всего подходит нить из искусственного волокна, не впитывающего жидкость, или тонкая проволока.

Варианты пересечения бронхов

Среди многочисленных вариантов пересечения бронхов мы останавливаемся на наиболее применимых.

а) По методу Rienhoff (1937) бронх закрывается в два приема. Сначала бронх пересекается таким образом, что остается длинная культя, которую захватывают зажимом и натягивают. После этого на уровне последующего пересечения бронх закрывается рядом матрацных швов, дистальнее которых отсекается остаток культи.

б) Метод Overholt (1952) применяется главным образом при пересечении главного бронха. Мембранозная часть бронха вворачивается погружными швами, закрывая культю бронха изнутри. Сокращенная таким способом наполовину культя бронха закрывается следующим рядом узловатых швов.

в) По методу Crafoord (1939) субмукозно из культи бронха удаляется дистальный С-образный хрящ. Полученная при этом мягкая культя желаемой длины закрывается, подобно культе кишки, кисетным швом, поверх которого накладывается второй ряд узловатых швов.

г) Благодаря своей простоте наиболее распространен предложенный Sweet (1945) способ закрытия, при котором пересечение бронха малыми порциями сочетается с наложением узловатых швов на пересеченные участки бронха.

д) За последние десятилетия все большее распространение получает механической метод закрытия культи бронха (Н. М. Амосов, 1957). Этот способ является механическим вариантом закрытия бронха по Sweet, при котором культя бронха сшивается аппаратом УКБ.

Наиболее подходящий — аппарат УКЛ-60, скобки которого размещаются косо к длиннику бронха в два взаимодополняющих ряда. Длительное время, однако, для закрытия культи бронхов применяли первый из этих аппаратов из соображений щадящего отношения к сосудам культи. На практике же оказалось, что для закрытия главного и долевых бронхов более подходит аппарат УКЛ-60. Более тонкий (бранши 25 мм) аппарат УКБ применяется теперь исключительно для закрытия сегментарных бронхов.

Отпрепарованный диссектором бронх приподнимается им и заводится между браншами открытого аппарата. Дистальнее накладывается бронходержатель, за который несколько натягивается бронх, что позволяет продвинуть аппарат центральнее, к месту, где будет произведено пересечение бронха. Бранши аппарата постепенно сближаются винтом до их отметки. Слишком сильное завинчивание опасно, так как может быть повреждена или даже разорвана стенка бронха. Затем снимают предохранитель и сжимают ручки замка; этим осуществляется прошивание. Скальпелем отсекают вплотную по бранше аппарата бронх и смазывают пересеченное место йодом.

Пересечение бронха при помощи сшивающего аппарата имеет следующие преимущества.

а) Шов осуществляется инертными в отношении тканей бронха танталовыми скрепками, не вызывающими реакции.

б) Скрепки хорошо ложатся ровными рядами и не образуют карманов.

в) Отсечение бронха асептичное; таким образом плевральная полость предохраняется от проникновения инфекции. Кроме этого, такая обработка культи бронха предохраняет от аспирации в бронхи крови и жидкости.

г) Сшивание бронха аппаратом происходит быстро, осуществляется легко и занимает всего только около 1—2 минут.

Если возникает необходимость иссечь бронх изнутри, например, когда опухоль располагается непосредственно у линии пересечения бронха, бронхосшиватель не применяется.

Как уже упоминалось, после пересечения бронха, независимо от того, какой применялся метод, следует обращать большое внимание на тщательность и надежность прикрытия культи бронха. Перед тем как приступить к прикрытию культи бронха, следует убедиться в том, что культя закрыта герметично. Для этой цели применяют следующую пробу: в плевральную полость вводится физиологический раствор в таком количестве, чтобы полностью закрыть культю, после чего анестезиолог повышает аппаратом давление в системе бронхов. Если вокруг культи бронха не выделяются воздушные пузырьки, то, значит, достигнут необходимый герметизм и можно переходить к прикрытию культи.

Используемые для прикрытия культи окружающие ткани (плевра, легкое, перикард или мышечные волокна) фиксируют 2-3 узловатыми швами к перибронхиальной ткани так, чтобы между культей бронха и прикрывающими его тканями не было пространства. Если культя бронха и легочная артерия лежат одна под другой, что особенно характерно для левого легкого, то следует обратить внимание на то, чтобы артерия и культя бронха были надежно разъединены друг от друга плевральным листком. Это необходимо потому, что в случае возникновения на участке бронхиального шва исходящего из него абсцесса при прилегании к этому месту артерии может возникнуть инфицирование и аррозия ее стенки.

Над правым главным бронхом можно легко подтянуть медиастинальную плевру. Можно также протянуть культю правого бронха под непарную вену и подшить к медиастинальной плевре. Культя левого главного бронха ускользает глубоко в средостение, когда пересечение производится непосредственно под бифуркацией. Как правило, культю этого бронха не следует особенно прикрывать. Если же возникает необходимость в таком прикрытии, то лучше всего использовать для этой цели перикард. Когда производится прикрытие культи бронха за счет окутывающей аорту плевры, следует обращать внимание на то, чтобы в шов не попал ствол блуждающего нерва, проходящего между культей бронха и аортой. Культи долевых бронхов прикрываются, как правило, плеврой. При сегментарной резекции культя сегментарного бронха погружается в ткань легкого под поверхность сегмента. В тех случаях, когда легкое выделялось экстраплеврально и плевра удалялась, отсутствует возможность прикрыть культю бронха листком плевры. В таких случаях можно хорошо использовать мышечный лоскут межреберного пространства. Мышцу отсекают на периферии и пришивают или приклеивают тканевым клеем типа МК-6 к культе бронха. Если для прикрытия нет подходящих соседних тканей, то прибегают к иссечению участка широкой мышцы спины, обычно свободно расположенной в пределах операционного доступа. Этот кусочек мышцы распластывают, окутывая культю, и прикрепляют к окружающим тканям. Для этих целей может быть использован также участок широкой фасции бедра. Ф.X. Кутушев для этих целей применял плаценту.

Ключевые слова:

культя бронха

лечение культи

лечение культи бронха

хирургия легких