Особенности вмешательства при плевральных сращениях

Плевральные сращения могут явиться следствием воспалительного или опухолевого процесса. Инфильтраты легкого, воспаление и опухоли, достигая при своем развитии или распространении плевры или приближаясь к ней, вызывают плеврит. То же самое происходит, когда патологический процесс исходит из грудной стенки, т.е. распространяется снаружи внутрь. Возбудители процесса или опухолевые клетки могут также проникнуть к плевре по лимфатическим путям и кровеносным сосудам.

Плеврит может быть отграниченным или диффузным. Сращения могут быть тонкие и широкие, тяжистые или плоскостные. Если гнойный или фибринозный плеврит существует длительное время, на плевральных листках могут образоваться шварты. Если во время торакотомии обнаруживаются сращения, которые затрудняют ориентацию, вмешательство и обзор, то их следует рассечь. Легкое освобождают от париетальной (медиастинальной, диафрагмальной) плевры.

Сращения, возникающие после плеврита или пневмоторакса, нередко покрывают всю поверхность легкого. Если сращения из рыхлой соединительной ткани, то их разъединение проходит с минимальной кровопотерей. Метод разъединения сращений (остро или тупо) зависит от их консистенции. Основным условием при разъединении сращений должно быть предотвращение повреждения легкого. Разъединение спаек тупым путем более быстрое, но и более опасное, так как легко надрывается паренхима легкого. Разъединение спаек ножницами более трудоемко и медленно, зато более надежно. Отдавливая легкое тампоном, натягивают сращения, что позволяет их легко разъединить. Нежные и тонкие сращения легко и тупо разъединяются небольшим давлением. Если обнаружены плотные тяжи, их не следует разрывать, так как у места их прикрепления может надорваться легкое. Тяжи разъединяют ножницами или электроножом вблизи от грудной стенки.

Ограниченные сращения, которые находят в окружении туберкулезного процесса и каверны, всегда ригидны и плотны. Соединяя оба плевральных листка, эти тяжи содержат богатую сосудистую сеть, по которой из межреберных сосудов, как по коллатеральному кругу, кровь проходит к легкому. Их разъединение должно быть проведено, по возможности, под лигатурами.

Торакальная операция чаще всего представляет собой длительное, большое вмешательство, которое сопровождается значительной кровопотерей. Поэтому не безразлично, сколько времени длится торакотомия и выделение легкого и какая кровопотеря возникнет еще до того, как начнется основной этап операции. Если разъединение распространенных плотных сращений между плевральными листками (интраплеврально) предполагает много времени и связано с опасностью повреждения легкого и возникновения кровотечения, то выгоднее избрать экстраплевральный путь. В этих случаях разъединение происходит между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. Этот слой длительное время остается не пораженным распространившимся на плевру воспалительным процессом. Часто интраплевральный доступ кажется трудным и длительным, а экстраплевральный является легким и требует мало времени. Экстраплевральное проник новение производится тупфером. Небольшая диффузная кровоточивость при этом вмешательстве возникает из богатой капиллярной сетью внутригрудной фасции. На основании этого же принципа указанная методика применяется при разъединении сращений, связанных с опухолевидными изменениями.

В процессе выделения легкого освобожденная от сращений наружная поверхность грудной клетки в целях гемостаза покрывается салфетками, смоченными в горячем солевом растворе. После окончания выделения легкого надежно останавливают кровотечение из плевры, от верхушки в направлении к диафрагме. Кровотечение из грудной стенки в области разъединения легкого от спаек весьма коварно. Закрывшиеся сгустками крови поврежденные сосуды при повышении артериального давления или при удалении реберного расширителя, сдавливающего эти сосуды, могут вновь открыться, и возобновится кровотечение. Поэтому рекомендуется все кровоточащие места подвергать электрокоагуляции до наступления достаточно надежного гемостаза всего операционного поля.

В интересах тщательности и полноты гемостаза не следует экономить время. Если мероприятия по остановке кровотечения путем электрокоагуляции недостаточно надежны, — как это бывает в области купола плевры, — то применяются другие местные гемостатические методы. Рекомендованы различные гемостатические губки, хорошо приклеивающиеся к кровоточащему месту и со-временем резорбируемые. М.С. Григорьев, В.С. Левит рекомендовали также обшивать кровоточащие места матрацными швами.

Ключевые слова:

плевральные сращения

хирургия легких

опухоль плевры

опухоль легкого

опухоль легких