Торакотомия из бокового доступа
Типичная торакотомия (задне-боковая и передне-боковая)
Наиболее распространенной является типичная торакотомия по Sweet (1950), производимая в боковом положении разрезом по ходу ребер, с задней на переднюю поверхность груди. При этом доступе становятся одинаково хорошо доступными спереди и сзади корни легкого, сердце и средостение. Кроме того, правосторонний доступ позволяет подойти к трахее, средней и верхней части пищевода. Левосторонний доступ открывает нижнюю часть пищевода и нисходяшую часть аорты. В зависимости от уровня производимой торакотомии можно получить доступ к куполу плевры и к диафрагме (задне-боковой доступ).
Если, однако, больного уложить несколько больше на спину и продлить разрез кпереди, то доступ будет называться передне-боковым (Lezius, 1951).
Разрез окаймляет лопатку, проходя кзади и кверху через трапециевидную мышцу и обе ромбовидные мышцы. Если разрез продлевается кпереди, то он проходит через широкую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу и достигает края большой грудной мышцы. Таким образом, доступ может быть расширен по желанию как кпереди, так и кзади. Он представляет наилучшую ориентацию и лучшие возможности для препаровки. Однако при этом положении больного на операционном столе бронхи оперируемой половины опорожняются в противоположное легкое, что может таить в себе определенную опасность. Кровянистое или инфицированное отделяемое может проникнуть в бронхиальное дерево ниже расположенного легкого и усложнить работу анестезиолога, в особенности, если у больного т.н. «мокрое легкое» (бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, легочное кровотечение). В таких случаях мы применяем интубацию нижележащего бронха или располагаем больного таким образом, чтобы отделяемое бронхов больного легкого не попало в здоровое легкое.
Несомненно, что при боковом положении возможность флотации средостения в зависимости от фаз дыхания является наибольшей. В прежнее время это рассматривалось как обстоятельство, отягощающее операцию и чреватое большой опасностью. Современный комбинированный наркоз с мышечной релаксацией и управляемым дыханием устранил эту проблему (М.Н. Аничков). При хорошо проведенном наркозе не возникает флотации средостения и газообмен окажется ненарушенным.
Плечо лежащего на боку больного прикрепляется к дуге операционного стола таким образом, чтобы подмышечная часть была хорошо доступна. Разрез проводят от хорошо видимого края широкой мышцы спины косо, сверху вниз до бокового края большой грудной мышцы. Образующийся после разреза кожный рубец длиною в 12-14 см становится почти незаметным. Большим преимуществом этого разреза является то, что на его протяжении попадается только одна-единственная незначительная в отношении функции передняя зубчатая мышца. Однако и эту мышцу рассекать не обязательно. Можно в направлении кожного разреза расслоить мышечные волокна в соответствии с их ходом, при этом возникают разнонаправленные линии разреза различных слоев. Далее подходят к IV—VI ребру в аксиллярном направлении, и производится торакотомия по описанному уже принципу.
Эта методика имеет и некоторые недостатки. Когда плевральные листки спаяны на широком протяжении, выделение легкого, особенно при сращениях в области диафрагмы, становится очень трудным. Корень легкого лежит очень глубоко и лишь с трудом может быть осмотрен. Если возникнут непредвиденные осложнения (кровотечение), то действия хирурга очень затрудняются, и может случиться, что запланированное вмешательство станет невыполнимым. В таком случае следует расширить доступ кпереди и вниз, в субмаммарном направлении. Из косметических соображений такого рода доступ осуществляется в первую очередь у женщин, при этом производится закрытый шов субмаммарного разреза.
В связи с отмеченными отягощающими обстоятельствами аксиллярная торакотомия может применяться по ограниченным показаниям. Во-первых, в хирургии легких, когда рентгенологически определяется расположенная к периферии круглая тень туберкуломы, доброкачественной опухоли или кисты. Затем этот доступ может быть применен для биопсии легкого с целью диагностики диссеминированных легочных заболеваний. Наконец, его можно применить также для проведения верхней торакальной симпатэктомии. Если есть подозрение на поражение бронха карциномой, то мы этот доступ не рекомендуем, ибо он не дает возможности произвести расширенную резекцию и радикальное удаление лимфатических узлов.
Торакотомия в положении больного на животе
Этот доступ ввели lselin и Overholt (1947). Последний сконструировал приспособление, удлиняющее операционный стол с созданием опоры для головы, плеч и ключиц больного. Таз фиксируется к операционному столу ремнями. Грудная клетка располагается свободно и легко доступна со стороны спины и боковых поверхностей. Разрез окаймляет лопатку и после рассечения трапециевидной и ромбовидной мышц может быть продлен кверху. Однако в передне-боковом направлении он не идет дальше средней подмышечной линии.
Положение на животе особенно рекомендуется для торакотомии у больных с «мокрым легким». В таких случаях бронхи опорожняются через трахею, и не происходит аспирации. Освобождение бронхиального дерева может быть улучшено положением по Trendelenburg. При операциях на легких очень важно быстро достичь бронха корня легкого, быстро пережать и пересечь его. Таким образом, на протяжении последующих этапов операции исключается возможность поступления содержимого бронхов больного легкого. С другой стороны, магистральные сосуды корня легкого, легочная артерия и легочная вена, располагающиеся вентральнее, становятся труднодоступными. Их обработка может быть произведена только после пересечения бронха. Поэтому этот доступ при опухолевых инфильтрациях или рубцовых изменениях в области корня легкого не применяют.
Этот доступ имеет неудобства и для анестезии. Трудно контролировать глазные рефлексы, и если во время операции по какой-то причине возникнет необходимость в проведении реинтубации, то при этом положении тела она невозможна. Значительно затруднена при нем и реанимация.
Этот доступ применим почти исключительно только при операциях у детей по поводу бронхоэктазий, так как у детей из-за узкого просвета бронхов может оказаться неприменимой тампонада бронха и трубка Carens. По той же причине у них может возникнуть быстрая аспирация содержимого бронхов, ведущая к тяжелой гипоксии. Поэтому в таких случаях положение на животе обеспечивает большую гарантию от возможного осложнения. Для помещения детей на операционном столе нет необходимости в его удлинении, что связано только с неудобствами. Подкладыванием подушек под таз и грудину можно создать хорошее положение на любом операционном столе.
Торакотомия в положении больного на спине
С точки зрения дыхания и кровообращения положение больного на операционном столе на спине является наилучшим. Жизненные функции больного хорошо контролируемы, что значительно облегчает работу анестезиолога. Однако в этом положении больного легко доступны только органы переднего средостения.
Передняя межреберная торакстомия
Этот доступ часто применял Rienhoff (1936). Разрез следует по переднему изгибу III или IV ребра, от передней подмышечной линии до грудины. У женщин проводят субмаммарный разрез, после отпрепаровки молочной железы и поднятия ее кверху достигают необходимого межреберья. Между волокнами большой грудной мышцы, после рассечения малой грудной мышцы доходят до ребра. Плевральная полость вскрывается по межреберью. Резекция ребра ведет к образованию незаместимого дефекта. Если разрез достигает грудины, то наталкиваются на внутренние артерию и вену молочной железы, которые рассекаются после их лигирования. В целях расширения доступа через межреберья может быть необходимо пересечение одного или двух реберных хрящей. Но и в этом случае доступ не становится, конечно, во всех отношениях достаточным и удобным.
При положении больного на спине становится возможным легко перевязать поверхностно расположенные сосуды легкого. Также легко доступным становится перикард. Трудным является вмешательство на расположенном кзади средостении, например, обработка бронха корня легкого. Сложным представляется также закрытие раны грудной клетки из-за большого расстояния ребер друг от друга. Если был рассечен реберный хрящ, то его соединяют тонкой проволокой или хром-кетгутом, чтобы предотвратить парадоксальное движение грудной стенки. Герметическое закрытие является трудным и недостаточным даже тогда, когда, накладывая швы, используют волокна большой грудной мышцы, сшивая их с межреберными мышцами.
Исходя из ограниченных возможностей этого доступа и отягощающих его обстоятельств, мы не можем его рекомендовать.
Срединная стернотомия
В хирургии сердца срединная стернотомия является наиболее распространенным доступом, благодаря которому становится хорошо доступным переднее средостение и большие сосуды.
Производят срединный разрез от вырезки грудины до середины эпигастрия. Электроножом рассекается надкостница грудины по средней линии, а затем подкожная мышца и поверхностная фасция шеи — в верхней части разреза. Таким образом обеспечивается доступ в загрудинное пространство. Затем препарируют дистальную часть грудины. Мечевидный отросток захватывают зажимом и удаляют или только отводят в сторону. После этого вводят указательный палец левой руки сверху и указательный палец правой руки снизу за грудину для освобождения ретростернального пространства. Обычно дополнительно вводят в обеих направлениях тупфер для завершения образования туннеля.
Грудину рассекают костными ножницами, стернотомом или пилой Oigli (П. А. Куприянов). Эти инструменты имеют закругленные концы, что позволяет их легко проводить через образованные пальцами туннели как сверху, так и снизу. Наиболее применимы различные механические пилы, производящие быстрое и щадящее рассечение грудины под контролем зрения, когда ассистент раздвигает концы грудины крючками.
Срединная стернотомия предоставляет экстраплевральный доступ. Если же возникает необходимость, то можно вскрыть для обследования обе плевральные полости. Края рассеченной грудины разводятся реберным или грудинным расширителем, что позволяет получить хороший обзор переднего средостения и сердца. Операционная рана при срединной стернотомии должна быть в конце операции надежно, герметично закрыта. Если сопоставление краев раны недостаточно плотное и костные края смещаются, то наступает расхождение краев грудины с развитием медиастинита.
Перед закрытием грудины через отдельное отверстие проводят под грудину дренаж с отверстиями. Затем шилом прокалывают по обе стороны рассеченной грудины 3—5 отверстий, через которые проводят толстую нержавеющую проволоку. В последнее время грудину не просверливают, а проводят проволоку вдоль костного края грудины через межреберья обеих сторон. Проволоку вдевают через ушко толстой иглы, которая проводится через грудину или межреберные промежутки. При извлечении иглы за ней легко следует проволока.
Концы толстой проволоки скручиваются щипцами на 3—4 витка, затем они приподнимаются щипцами и вновь скручиваются. Этим самым достигается плотное прилегание рассеченных половин грудины. Концы проволоки укорачиваются, загибаются и погружаются в ткани. Частыми швами надежно сшивается надкостница. Кожа, подкожная клетчатка сшиваются узловатыми швами. При срединной стернотомии в послеоперационный период дыхание больного менее затруднено, чем при боковой торакотомии.
Поперечная стернотомия
Разрез проводится волнообразно под молочными железами. Если надо получить доступ к сердцу, то вскрывают обе плевральные полости в IV межреберье. После двухсторонней перевязки внутренних артерии и вены молочной железы рассекают или перепиливают грудину. В конце операции в обе плевральные полости и за грудину вводят дренаж. Концы рассеченной грудины соединяют проволокой. При закрытии окологрудинного межреберья возникают описанные ранее трудности герметизации.
Поперечная стернотомия не является выгодным доступом, так как вскрываются обе плевральные полости, что нарушает статику грудной клетки. В послеоперационный период это приводит к тяжелым нарушениям дыхания. В настоящее время этот доступ применяется только в виде исключения: при удалении опухолей, расположенных в средостении и проникающих в обе плевральные полости.
Тораколапаротомия
Как сочетанный доступ к органам грудной и брюшной полости в последние 20—30 лет применяют тораколапаротомию (Б. В. Петровский). Тораколапаротомия, наряду с широким полем деятельности, обеспечивает определенную безопасность, гарантируя широкую ориентацию. Этот доступ как в онкологии, так и в травматологии предоставляет почти неограниченные операционные возможности.
После рассечения реберной дуги и проникновения через диафрагму становится хорошо доступным лежащее под диафрагмой пространство. Тораколапаротомия применяется главным образом при операциях на кардии и пищеводе. Этот доступ находит также применение при удалении увеличенных почек, надпочечников, при опухолях печени, сильно увеличенной селезенке и при наложении портокавального и спленоренального анастомозов. Он применяется и при проникающих торакоабдоминальных ранениях, когда есть подозрения на одномоментное повреждение органов груди и живота. Тораколапаротомия применяется также в хирургии диафрагмы, когда часто одновременно раскрываются грудная и брюшная полости. Этот доступ удобен в хирургии торако-абдоминальной части аорты (А. В. Покровский).
Закрытие грудной клетки
При задней и боковой межреберной торакотомии закрытие грудной клетки не представляет труда, так как межреберные пространства в этих местах узкие. Закрытие при передней торакотомии из-за большого межреберного пространства связано с трудностями, что не зависит от применяемого шовного материала. Целесообразно вначале наложить несколько узловатых швов, чтобы плевра под контролем зрения была захвачена в швы. Затем реберными крючками или реберным ретрактором сближают соседние реберные края, связывая при этом швы.
Есть и другие возможности закрытия разреза грудной клетки, например, сближают разъединенные разрезом соседние ребра перикостальным швом. Для этого как шовный материал лучше всего подходит хром-кетгут. Он, несмотря на последующую резорбцию, достаточно крепок.
Если доступ осуществляется через надкостницу, то в этом месте опускают частично отпрепарованное ребро и сшивают под ним межреберные мышцы.