Оперативные доступы к органам грудной полости. Общие принципы.

Торакотомия должна обеспечить хирургу достаточно широкий доступ для необходимого ориентирования в операционном поле, обеспечить возможность преодоления непредвиденных ситуаций.

Особое внимание следует обратить на положение больного на операционном столе. Для торакотомии больной может быть уложен на спину, на живот или на бок при различной степени наклона кпереди или кзади. Каждое из этих положений больного на операционном столе связано с топографо-анатомическими особенностями отдельных органов и образований.

Опытный хирург выбирает обычно наиболее соответствующий доступ, всегда в зависимости от клинической картины заболевания и от планируемой операции. При этом должны быть учтены не только технические особенности операции, но и вид проводимого обезболивания.

То или иное положение больного на операционном столе должно применяться с учетом оптимального газообмена у больного, обеспеченного при интраоперационном контроле. Оперативный доступ должен соответствовать этому положению на операционном столе.

Операционный доступ при необходимости должен быть легко расширен. На коже очерчивают линию кожного разреза, наносят скальпелем перпендикулярно разрезу в нескольких местах насечки для улучшения адаптации кожных краев кожного разреза при его зашивании. Если по ходу операции возникнет, необходимость расширить разрез, то предварительно начерченная на коже линия разреза помогает правильно выполнить это. Эта отметка в особенности целесообразна, когда торакотомический разрез продляется в лапаротомический (тораколапаротомия) или лапаротомический — в торакотомический.

Разрез производится в большинстве случаев через большие массивы мышц, богато снабженных сосудами. Кровопотеря может быть значительной уже до того, как начнется основная часть операции. Для лигирования всех кровоточащих сосудов требуется значительное время. Поэтому следует обращать внимание не только на величину разреза, но и на правильное распределение времени вмешательства. Применяя электронож, улучшают возможности доступа, сводя потерю крови до минимума. Средний и указательный пальцы левой руки проводят под рассекаемые мышцы. В приподнятом таким образом мышечном массиве натягиваются сосуды, что позволяет определить их и перед пересечением захватить зажимом или коагулировать.

Как следует вскрывать грудную клетку: по межреберью или же поднадкостнично резецируя ребро? Послойное вскрытие грудной клетки и резекция одного ребра имеет преимущество перед бесконтрольным его переломом. Грубое растяжение раны грудной клетки реберным расширителем может легко привести к перелому ребер. После сорокалетнего возраста начинает уменьшаться эластичность костной части грудной клетки. Чем старше больной, тем меньше возможность получить достаточно широкий обзор операционного поля без пересечения или резекции ребер. У больных в возрасте до сорока лет редко возникает необходимость в резекции ребер. При операциях на детях необходимо избегать повреждения костной части грудной клетки. В этом и нет никакой необходимости, так как грудная клетка настолько эластична, что даже при межреберном доступе может быть осуществлен достаточный доступ. У больных в возрасте между сорока и пятьюдесятью годами следует решать вопрос индивидуально.

На основе конфигурации грудной клетки, а также рентгеновской картины и данных дыхательной функции можно прийти к заключению о состоянии костной части грудной клетки. Если полученные данные свидетельствуют об эмфиземе легких и в интересах вмешательства необходим широкий доступ, то следует произвести пересечение ребер или их резекцию.

Если больной старше пятидесяти лет и предполагается вмешательство более широкое, чем поверхностная плевральная биопсия, то следует произвести резекцию соответствующего реберного участка. В этих случаях мы никогда не отмечали плохих последствий у взрослых больных.

Резекция ребер производится поднадкостнично. Скальпелем или электроножом рассекают надкостницу по передней поверхности удаляемого ребра. Затем распатором надкостница сдвигается с реберной поверхности. По верхнему реберному краю продвигают распатор по направлению от позвоночника к грудине, а по нижнему реберному краю — в обратном направлении. После этого по задней поверхности ребра отделяют надкостницу специальным изогнутым распатором (Doyen), после чего ребро пересекается. Острые концы ребер, чтобы они не выступали в операционной ране, резецируют костными щипцами. После этого находят межреберные нервы и удаляют их на протяжении всей операционной раны. Тем самым предотвращается возможность возникновения послеоперационной межреберной невралгии, которая может причинять весьма сильные боли.

Если у больного с ригидной грудной стенкой необходим широкий доступ, то целесообразно произвести поднадкостничную резекцию 2—3 см соседних ребер, после чего вскрывают плевру между двумя разъединенными ребрами.

Для доступа по межреберью рассекают межреберную мускулатуру или отодвигают переднюю и заднюю часть поверхности надкостницы с рассечением задней ее части. Преимущество такого доступа связано с тем, что не повреждаются межреберные сосуды и нервы.

Ключевые слова:

торакотомия

хирургия легких