Пункция плевральной полости
Пункция плевральной полости является простейшим вмешательством на грудной клетке. Она должна проводиться при соответствующем техническом оснащении, в адекватном месте и своевременно.
Инструментарий
Как правило, производят закрытую пункцию с тем, чтобы избежать возникновения спонтанного пневмоторакса. Для закрытой пункции были изготовлены различные шприцы и системы герметизирующих кранов (Dieulafoy), которые, однако, оказались нецелесообразными. Лучше всего применение простой резиновой трубки с удлиненной канюлей «Рекорд». Применимы канюли длиной 8, 10, 12 и 15 см с коротко заостренным концом. На другой конец надевают резиновую трубку около 12 см длиной, хорошо натягиваемую на конец 20 мл шприца. Перед введением иглы резиновая трубка в средней части пережимается зажимом; в момент отсасывания шприцем зажим открывается. Таким образом, создается простейшая замкнутая система. Если имеется уверенность, что кончик иглы расположен на предполагаемом месте и воздух или жидкость свободно устремляются через шприц, можно соединить отсасывающий аппарат с резиновой трубкой.
Техника пункции
Для пункции больного помещают в сидячее положение. Следует строго соблюдать правила асептики. Вкол иглы производят по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Прокол плевры не является безболезненным и может вызвать рефлекторные расстройства, не совсем безопасные для больного. Поэтому пункцию производят под местным обезболиванием.
При нахождении жидкости в свободной плевральной полости пункция проводится обычно над диафрагмой по задней подмышечной линии. В случаях, когда предстоит хирургическое вмешательство, или после торакальных операций жидкость чаще всего отграничена, инкапсулирована. Здесь следует пунктировать в месте нахождения жидкости, однако ее точная локализация может быть определена только рентгенологически. В простых случаях место для пункции определяется рентгенологически в двух проекциях. В сложных случаях место для пункции отмечается на коже больного под рентгеновским контролем; при этом следует учитывать, что рука больного во время пункции должна быть в том же положении, что и под рентгеновским экраном.
Показания к пункции
Плевральная пункция производится в диагностических или терапевтических целях.
При помощи диагностической пункции определяют, идет ли речь о транссудате или же эксудате, содержит ли жидкость кровь, гной или лимфу. Жидкость может быть исследована на химический состав, бактериологически и цитологически. Простым диагностическим методом является пункционная биопсия, которую производят у больных с подозрением на опухоль. Она показана при изменениях, исходящих как из ребра, так и из плевры и легкого. Измененную ткань легкого можно пунктировать, если рентгенологически тень не менее 3 см и если она непосредственно прилежит к грудной стенке. Для проведения биопсии подходит также соединенная резиновой трубкой канюля, применяемая для плевральной пункции. Кусочки ткани, попавшие через канюлю, отмываются изотоническим солевым раствором и помещаются в пробирку для исследования.
Показаний к терапевтической пункции много: застойный экссудат, воспалительные эксудаты, спонтанный или травматический пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс и эмпиема плевры. Пункция может с успехом применяться для отсасывания при абсцессе легкого и для локального введения антибиотиков. Это вмешательство может быть применено, только когда висцеральный и париетальный листок плевры склеены над абсцессом. Введение медикаментов и локальное лечение производятся также при эмпиеме и после грудных операций для предупреждения осложнений в послеоперационный период.
Опасности, связанные с плевральной пункцией
Пневмоторакс и подкожная эмфизема
Эти осложнения могут возникнуть по двум причинам: если отсасывающая система не закрыта и во время пункции из-за отрицательного давления в плевральную полость попадает воздух, или если ранится легкое. Последнее более опасно, особенно когда это касается эмфизематозно измененного легкого, утратившего уже свою эластичность. В таких случаях может возникнуть напряженный пневмоторакс или даже подкожная или медиастинальная эмфизема. Обычный пневмоторакс должен быть герметично отсосан, при напряженном пневмотораксе показана немедленная его ликвидация.
Кровотечение
Возникающее из пункционного канала кровотечение, даже если оно произошло из-за повреждения межреберных сосудов, может быть быстро остановлено путем простого придавливания.
Кому приходится производить много плевральных пункций, тот рано или поздно, даже при большой осторожности, проколет сердце или крупный сосуд. Это осложнение редко причиняет серьезные проблемы, но должно быть все же по возможности предотвращено. Если через шприц, которым производится пункция, непрерывно или под давлением поступает кровь, следует немедленно прервать пункцию. Больного укладывают и ведут за ним наблюдение. Пункция излившейся крови (гемоторакс) может ввести в заблуждение. Проведенная через перикард пункция сердца может вызвать возникновение гемоперикарда и перикардиальную тампонаду сердца. Пункция крупных сосудов может привести к возникновению гемоторакса.
Воздушная эмболия
Воздушная эмболия встречается в 1—2% случаев; когда прокалывается легкое, то при этом повреждается определенное число альвеол, что ведет к минимальному, в общем бессимптомному интерстициальному накоплению воздуха. Если одновременно будет повреждена ветвь легочной вены, то может случиться, что свободный воздух попадет в кровоток, возникнет эмболия в большом кругу кровообращения, проникающая чаще всего и в сосуды головного мозга. Воздушная эмболия возникает, как и напряженный пневмоторакс, чаще всего у более пожилых больных при проколе легкого с диффузными эмфизематозными изменениями.
Лечение
Больной должен быть переведен в положение по Trendelenburg. Внутривенно вводятся средства, расширяющие мозговые сосуды, дается кислород, что в общем действует эффективно. В очень тяжелых случаях должна быть применена реанимация. Воздушная эмболия часто является драматическим событием, хотя и быстро бесследно проходящим.
Инфекция
Инфекция теоретически может развиться двумя путями. Снаружи она может проникнуть только при грубом пренебрежении асептикой. Прокол абсцесса легкого или инфицированного бронха (бронхоэктазы) имеет уже большее значение. Если не склеились листки плевры, инфекция при извлечении пункционной канюли может проникнуть в плевральную полость или грудную стенку.
- ← предыдущая
- Отсасывающий дренаж из плевральной полости