Сочетанные поражения венечных и магистральных артерий (выбор тактики хирургического лечения)
Атеросклероз, являясь универсальным заболеванием сосудистой системы, часто поражает наряду с венечными артериями (аа. coronariae dextra et sinistra) и другие сосуды. G. Backmann (1979) при использовании метода тотальной ангиографии у больных ИБС выявил также поражения других сосудистых бассейнов: брахиоцефальных сосудов — у 16,2%, брюшной аорты — у 39%, сосудов таза — у 36%, бедренных артерий — у 58,4% больных.
У больных с сочетанными поражениями коронарных и других артерий выбор тактики лечения и подход к выполнению реконструктивных операций на сосудах нескольких бассейнов сложны. Целесообразно выделить несколько групп больных, имеющих сочетанное поражение ряда сосудистых бассейнов.
Сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных сосудов
Эту группу в свою очередь можно разделить на две подгруппы:
- больные с клинически выраженными симптомами ишемии мозга (ТИА, перенесенный ишемический инсульт) и
- больные с асимптомным поражением экстракраниальных отделов сонных артерий.
В 1978 г. J. Morris и Е. Crawford показали, что при каротидной эндартерэктомии у больных ИБС летальность достигает 18%. Неблагоприятный исход обусловлен развитием в послеоперационном периоде острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда.
Очевидно, что при сочетанной патологии операция на брахиоцефальных сосудах дает высокий процент летальности. Кроме того, аортокоронарное шунтирование часто сопровождается тяжелыми расстройствами мозгового кровообращения. Современный подход к проблеме лечения больных должен включать ряд положений.
I. Неинвазивный скрининг больных ИБС на предмет выявления бессимптомных поражений брахиоцефальных сосудов, основными диагностическими критериями которых являются шум на брахиоцефальныхсосудах, данные доплерографии и окулярной пневмоп-летизмографии. Частота выявления бессимптомных поражений брахиоцефальных сосудов при проведении скрининга составляет 6,4% [Balderman S., 1983]. При положительных скрининговых тестах больным показана ангиография брахиоцефальных сосудов, позволяющая решать вопрос о наличии гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных сосудов, чаще всего сонных артерий.
II. При наличии симптомов мозговой сосудистой недостаточности у больных ИБС необходимы ангиография брахиоцефальных сосудов и также выявлениегемодинамически значимых стенозов.
Определив степень тяжести ишемии головного мозга и миокарда, вопрос о хирургической тактике решают в соответствии с установившимися правилами.
Каротидную эндартерэктомию выполняют в первую очередь, а затем (второй этап операции) производят реваскуляризацию миокарда [MoranJ., 1981; HertzerN., 1983].
В начале операции выполняют аортокоронарноешунтирование, а затем (второй этап) — операцию насосудах, снабжающих кровью головной мозг.
Эта тактика мотивирована тем, что риск коронарных осложнений во время каротидной эндартерэктомии выше, чем риск мозгового инсульта при операции аортокоронарного шунтирования.
Несмотря на то что в большинстве случаев мозговые нарушения после операций с использованием ИК обусловлены эмболиями и гипоксией, определенный процент их связан с гипоперфузией головного мозга в связи с наличием стенозов сонных артерий [Skinner J. et al., 1982].
Одномоментное выполнение каротидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования
Например, такая операция целесообразна при наличии у больного интраторакального расположения поражений брахиоцефальных сосудов и ИБС, поскольку имеются все условия для ее осуществления. При этом в первую очередь устраняют поражение брахиоцефальных сосудов, а затем выполняют аортокоронарное шунтирование. Наиболее типичной и часто используемой операцией у этой группы больных является эндартерэктомия из плечеголовного ствола или резекция его с протезированием.
У остальных больных целесообразно выполнять операцию в два этапа. Вначале каротидную эндартерэктомию, а через 1—2 нед — аортокоронарное шунтирование.
Сочетанные поражения коронарных артерий, брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей
Все исследователи подчеркивают, что тяжесть ИБС является фактором, определяющим показатели летальности в ближайшем и отдаленном периоде после больших сосудистых операций.
Исследования, проведенные во многих центрах сердечно-сосудистой хирургии показали, что как в раннем, так и в отдаленном периоде после сосудистых операций причиной смерти больных является ишемическая болезнь сердца (главным образом, острая коронарная недостаточность и инфаркт миокарда).
В связи с этим всем больным, направляемым для выполнения операции на сосудах, брюшной аорте и ее ветвях, необходимо сделать коронарографию, а при выявлении резких сужений коронарных артерий — сначала аортокоронарное шунтирование, а затем операцию на сосудах [Hertzer N., 1983].
Такая тактика ведения больных с сочетанной патологией позволила снизить частоту острого инфаркта миокарда в послеоперационном периоде и улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций.
Для этой группы больных одномоментная реконструктивная операция рекомендуется лишь при выраженной ишемии нижних конечностей. После выполнения только аортокоронарного шунтирования у них быстро может прогрессировать ишемия и развиваться гангрена нижних конечностей.
Как этап после операции аортокоронарного шунтирования у таких больных может быть выполнена
транслюминальная ангиопластика периферических артерий, если она возможна. Однако, в большинстве случаев необходимо выполнять одномоментную операцию на коронарных артериях и периферических сосудах.
Для сокращения времени операции целесообразно, чтобы ее выполняли две бригады хирургов.
У остальных больных необходимо выполнять аортокоронарное шунтирование, а затем, вторым этапом, через некоторое время реконструкцию пораженных сосудов нижних конечностей.
Сочетание ишемической болезни сердца с вазоренальной гипертензией
Ишемическая болезнь сердца встречается у 65—75% больных с вазоренальной гипертензией атеросклеротической этиологии. Развитию ишемической болезни сердца способствует резкое повышение артериального давления (до 240—260/110— 170 мм рт. ст.), создающее условия для прогрессиро-вания коронарного атеросклероза.
Объем оперативных или эндоваскулярных вмешательств на попечных артериях определяется степенью выраженности (стеноз, окклюзия), протяженностью и распространенностью (вовлечение в процесс стенки брюшной аорты), атеросклеротических поражений попечных артерий. Показания к выполнению аортокоронарного шунтирования определяют на основании данных селективной коронарографии и результатов оценки сократительной функции миокарда. Хирургчиская тактика ведения этой группы больных разработана недостаточно. Сложность выбора метода лечения определяется тремя факторами.
I. Наличие стеноза почечной артерии и тяжелая артериальная гипертензия способствуют более тяжелому и быстрому течению атеросклеротического процесса в венечных артериях.
II. Устранение артериальной гипертензии оперативным путем или с помощью транслюминальной ангиопластики приводит к снижению артериального давления, но при этом возможно ухудшение перфузии коронарных артерий. Для исключения риска развития ишемии или даже инфаркта миокарда после устранения стеноза почечной артерии таким больным до операции проводят гипотензивные пробы под контролем ЭКГ.
III. Реваскуляризация миокарда при существовании стеноза почечной артерии может привести к развитию почечной недостаточности.
Для исключения риска развития ишемии или даже инфаркта миокарда больным с ухудшением коронарного кровотока в ответ на снижение артериального давления (данные «каптоприловой пробы») целесообразно выполнять на первом этапе аортокоронарное шунтирование, а вторым этапом — устранение стеноза почечных артерий [Бузиашвили Ю. И., 1986]. В предоперационном периоде этим больным необходимо пройти курс гипотензивной терапии для снижения АД на 20—30% от исходного.
У больных с отсутствием или улучшением показателей ЭКГ в ответ на снижение АД после пробы с каптоприлом целесообразно выполнять в зависимости от показаний ангиопластику или реконструктивные операции на почечных артериях (I этап) и в последующем аортокоронарное шунтирование (II этап).