Влияние иммунокоррекции на результаты хирургического лечения больных с васкулитами и васкулопатиями аутоиммунного генеза

Исследованы результаты трех вариантов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения у больных с аутоиммунными васкулитами и васкулопатиями, подвергшихся ангиохирургическим вмешательствам за 7-летний период. По этио-патогенетическому признаку большинство пациентов имели облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, первичные и вторичные васкулопатии. Все больные были сопоставимы по полу и возрасту, основному заболеванию, уровням поражения сосудистого русла и степени ишемии. Исследование носило ретроспективный характер. 
Использованы три варианта предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода: первый вариант - лечение с использованием плазмофереза, иммуноглобулинов и биологических иммуномодуляторов; второй вариант - применение методик с использованием цитостатиков и гормонотерапии; третий вариант - только стандартная базисная сосудистая терапия. Сравнительный анализ показал явное преимущество иммунокоррекции и эфферентных методик лечения у пациентов с данной патологией. 
Использование предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма у этой категории больных позволяет избежать осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, в среднем на 10 суток сократить пребывание пациента в стационаре и на 11,55% повысить устойчивость положительных результатов.

Андриевских И.А., Фокин А.А., Графов А.А.
Кафедра хирургических болезней, реанимации и интенсивной терапии ЧелГМА, Россия 

Введение

Стабилизация или устранение воспалительного компонента со стороны сосудистой системы является обязательным условием достижения положительных ближайших и отдаленных результатов при хирургическом лечении больных с аутоиммунными васкулитами и васкулопатиями [10].
В настоящее время не существует единых подходов в лечении данной группы заболеваний, четких схем предоперационной подготовки больных с васкулитами и васкулопатиями [6, 9]. В консервативном лечении хирургами используются рекомендации ревматологов по назначению больным различных схем глюкокортикоидных гормонов и цитостатических препаратов. Назначение же эфферентных методов лечения и использование высоких доз внутривенных иммуноглобулинов, исходя из этих же рекомендаций, происходит лишь при неэффективности традиционной терапии. Хотя в мировой практике имеются сообщения о более высокой эффективности первичного лечения эфферентными методами и высокодозной внутривенной иммуноглобулиновой терапии при ряде аутоиммунных заболеваний, в отличие от цитостатиков и терапией глюкокортикостероидными гормонами [1, 8]. Продолжается дискуссия о необходимости и вариантах иммунокоррекции у больных с васкулитами и васкулопатиями.
Существенные различия в терминологии, классификациях, методах диагностики и лечения продолжают создавать тревожную ситуацию по эффективному решению этих проблем. 
В связи с этим, выработка оптимальной клинической верификации и тактики у хирургических больных с васкулитами и васкулопатиями является весьма актуальными задачами. Это обстоятельство и послужило основанием для проведения нашего исследования.

Материал и методы исследования

Целенаправленному исследованию трех вариантов эффективности коррекции этио-патогенетических факторов у больных с аутоиммунными васкулитами и васкулопатиями подверглись 204 пациентов, получавших лечение в отделении сосудистой хирургии Челябинской областной клинической больницы в период с 1999 по 2006 год. Отбор для анализа этих пациентов был обусловлен достоверно сравнимым характером сосудистой патологии, сопутствующих заболеваний, полом и возрастом. Средний возраст пациентов составил 45,09 лет. Женщин было 95 (46,57%), мужчин - 109 (53,43%). На основании вышеуказанных принципов нами из исследуемых пациентов были сформированы 3 сравниваемые группы:
1. Основная группа – 50 больных, пролеченных с использованием плазмофереза, иммуноглобулинов, биологических иммуномодуляторов.
2. Группа сравнения – 54 больных, пролеченных методиками с использованием цитостатиков и гормонотерапией.
3. Контрольная группа – 100 больных, получавших только стандартную базисную сосудистую терапию.
У 104 пациентов в лечебный алгоритм мы ввели коррекцию аутоиммунных и воспалительных компонентов в до- и послеоперационном периоде, предполагая, что такой подход позволит избежать послеоперационных осложнений и увеличить устойчивость отдаленных результатов. Из них у 50(24,51%) пациентов как ведущий лечебный компонент использовали иммуноглобулиновую терапию и плазмоферез. У 54(26,47%) больных в схему лечения были включены глюкокортикоидные и цитостатические препараты в связи с катастрофически текущим процессом или при необходимости выполнения назначений ревматологов. Изолированная базисная терапия была проведена у 100(50,25%) больных группы контроля. В эту категорию вошли пациенты, исторической группы, которым не проводилась целенаправленная коррекция воспалительных изменений сосудов. Базисная терапия являлась стандартной и была применена у всех 204 пациентов исследуемых групп. Плазмоферез мы проводили у 50 пациентов основной группы в количестве трех сеансов на курс по стандартной методике. Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) применяли согласно рекомендациям Анастасиева В.В. [1].
Для верификации васкулитов и васкулопатий использовалась номенклатура заболеваний по МКБ X. Виды основной сосудистой патологии у больных всех этих групп представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Основные виды сосудистой патологии исследуемых пациентов всех групп

Диффузное и дистальное поражение сосудистого русла имели 70% этих больных.

В диагностическом алгоритме кроме стандартных методов использовали данные бактериологического и серологического исследования крови (исключение инфекции), маркеров вируса гепатита В, С, иммунологическое исследование (Т- и В-звено иммунитета, НСТ-тест, уровень иммуноглобулинов A, G и M, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и др.), показатели коагулограммы (активированное время рекальцификации, протромбиновый индекс и др.). Проводили тесты на наличие ревматоидного фактора (РФ), С-реактивного белка (СРБ), волчаночного антикоагулянта (ВА). Ультразвуковые методы, магнитно-резонансная и компьютерная томография, ангиография использовались по стандартным показаниям. Наиболее точно диагноз подтверждался при гистологическом исследовании фрагментов сосудов, взятых во время операции.
В экстренном порядке 15(7,35%) пациентам всех групп были выполнены следующие оперативные вмешательства, связанные с неконтролируемым и быстро прогрессирующим течением заболевания. Установка кавафильтра у 4(1,96%) пациентов. Тромбэктомия из бедренных и подвздошных артерий у 8(3,92%) пациентов. У 5 пациентов попытки тромбэктомии были безуспешны и завершились ампутациями нижних конечностей на уровне бедра в 3(1,47%) случаях. Плановое оперативное лечение проводилось у 141 больных всех трех групп.
В основной группе вмешательства производились через 1-4 дня после последней инфузии ВВИГ или по достижению клинически и лабораторно подтвержденной ремиссии заболевания. 
Послеоперационные осложнения у пациентов исследуемых групп, представлены в таблице 4. У 18 больных группы сравнения и контрольной группы одновременно отмечено 2 и более осложнений.

В основной группе случаев смерти отмечено не было. В группе сравнения был 1(0,49%) случай смерти от осложнения катастрофически текущего васкулита – массивная ТЭЛА. В контрольной группе за весь период наблюдения было 3(1,47%) случая смерти, обусловленные прогрессирующей декомпенсацией заболеваний сосудистого русла и нарастающей сердечно-сосудистой и почечно-печеночной недостаточности.

Результаты исследования 

У больных с изолированным использованием базисной терапии послеоперационные осложнения получены у 49(49%) пациентов, подвергшихся плановым хирургическим вмешательствам. У пациентов, в схеме лечения которых присутствовали глюкокортикоидные гормоны и цитостатики осложнения возникли у 33(61,1%) больных. Осложнений у больных с васкулитами и васкулопатиями, которым в дооперационный период в комплексном лечении использовались сеансы плазмофереза в сочетании с трансфузиями ВВИГ не отмечено.
Повторным госпитализациям по поводу основного заболевания или его осложнений в течение первых 6-12 месяцев после проведенного лечения были подвергнуты 4(8,0%) пациента основной группы, 38(70,37%) группы сравнения и 44(44%) контрольной группы.
Устойчивость положительных результатов предлагаемых вариантов лечения в исследуемых группах в сроки от 6 до 12 месяцев:
• Основная группа: 92,0% положительных результатов
• Группа сравнения: 29,63 % положительных результатов
• Контрольная группа: 56 % положительных результатов
 Длительность пребывания в стационаре основной группы (использование плазмофереза, ВВИГ, биологических иммуномодуляторов) была на 13 суток ниже (p<0,05), чем группы сравнения (использование глюкокортикоидных и цитостатических препаратов) и на 10 суток контрольной группы (стандартная базисная сосудистая терапия). Между группой сравнения и контрольной группой достоверной разницы не выявлено (p=0,341).

Обсуждение

Несмотря на существенные достижения последних десятилетий в сердечно-сосудистой хирургии, остается проблематичным хирургическое лечение больных с аутоиммунными поражениями сосудов [3, 10, 7].
Фундаментальные исследования последних лет показывают необходимость коррекции аутоиммунных компонентов при любом варианте лечения этих пациентов, включая и хирургические [2, 4-6]. Многолетний поиск более адекватных подходов в хирургическом лечении этих пациентов привел нас к убеждению в необходимости обязательной коррекции аутоиммунных дефектов у этой тяжелой категории больных. Наличие у больных с сосудистой патологией косвенных признаков аутоиммунного процесса требует детального исследования иммунного статуса и целенаправленной иммунокоррекции. В иммунокоррекции предпочтение следует отдавать эфферентным и биологическим способам коррекции в до- и после операционном периоде. Полученные нами результаты подтверждают правильность выбранного нами направления.
Использование предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма у этой категории больных позволяет избежать осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, в среднем на 11,5 суток сократить пребывание пациента в стационаре и на 11,55% повысить устойчивость положительных результатов. В тоже время остается еще много нерешенных вопросов касающихся этио-патогенеза, способов диагностики и коррекции этих дефектов [4, 5, 9]. Современное развитие диагностических и лечебных технологий на уровне иммунитета позволяют надеяться на более эффективные способы коррекции аутоиммунных дефектов с использованием менее опасных и более эффективных биологических препаратов. Использование этого направления в хирургической практике должно быть обязательным условием и стремлением к более эффективной помощи этой тяжелой категории больных.

Литература

1. Анастасиев В.В. Иммуноглобулин для внутривенного введения.- Нижний Новгород: Изд. НГМА, 2000.– С.106-118.
2. Карягина И.Ю., Эмануэль В.Л. Последствия нарушений транспорта липопротеинов (атеросклероз, метаболический синдром - новый взгляд клинической химии): Учебно-методическое пособие.- Санкт-Петербург: Издательство СПбГМУ, 2001.- 47 с.
3. Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. Покровского А.В., В двух томах.- Т.2.- М.: «Издательство «Медицина», 2004.- 888 с.
4. Насонов Е.Л., Шилкина Н.П., Баранов А.А. Васкулиты и васкулопатии.- Ярославль: Верхняя Волга, 1999.- 613 с. 
5. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Издательство «Литтерра». - 2004. - 440 с.
6. Цинкернагель Р.М. Избранные статьи.- Екатеринбург: УрО РАН.– 2003.– 122 с.
7. Bick R.L., Haas S.K. Current concepts of thrombosis: Prevalent Trends for Diagnosis and Management – international consensus recommendations.- Med. Clin. North Am., 1998.– Vol.82.– P.125-129.
8. Branch D.W., Peaceman A.M. et al A multicenter, placebo-controlled pilot study of intravenous immune globulin treatment of antiphospholipid syndrome during pregnancy.- Am J Obstet. Gynecol, 2000.- Vol.182.– P.781-795 
9. Lie J.T. The Antiphospholipid syndrome (ed. Asherson R.A., Cervera R., Piette J.C., Schoenfeld Y.).- Boca Raton. Fl. CRC Press, 1996.- P.89-104.
10. McIntyre K. Medicolegal implications of consensus statements. Fourth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy.- Chest, 1995.– Vol.108.– P.502

Ключевые слова:

васкулиты

васкулопатии

иммунокоррекция

эфферентные методики