Септический шок

Занимая по частоте третье место после травматического и кардиогенного, по летальности септический шок выдвинулся на первое место; летальность при нем составляет, в среднем, 70%. При шоке, вызванном грамм-положительными бактериями, летальность составляет 50—60%, граммотрицательными — 80-90%.
Тяжелые, иногда фатальные нарушения кровообращения и функций других систем и органов при тяжелом сепсисе, послужили основанием для выделения особой формы шока — септического (бактериального), который впервые был описан при граммотрицательной бактериемии в 1951 году.

Не вдаваясь в детали чрезвычайно сложного вопроса определения шока, более 200 лет занимающего умы клиницистов и патологов, сегодня, в общем виде, можно так сформулировать это понятие: шок—это внезапно возникающее критическое состояние организма, проявляющееся быстро прогрессирующим ухудшением функций жизненно важных систем, причиной которого могут быть самые различные воздействия физического, химического и биологического характера.
Течение перитонита довольно часто осложняется развитием септического шока, вызываемого различными инфекционными агентами.
Так, при разлитом гнойном перитоните выделяют кишечную и синегнойную палочку, смешанную грамм-отрицательную флору (кишечная палочка и протей), гемолитический стафилококк, недифференцированные граммположительные кокки.
При отграниченном перитоните гемокультуры представлены кишечной палочкой, смешанной грамм-отрицательной флорой (кишечная и синегнойная палочка и протей), золотистый стафилококк.
Граммположительная флора высевается у 64% больных перитонитом, а граммотрицательная — у 36%.
Диагностика. Наличие очага инфекции (или гнойного хирургического заболевания), гипертермии (интермиттирующий тип. лихорадки), озноба, палочкоядерного сдвига даже при нормальном числе лейкоцитов или лейкопении, токсических изменений красной крови.
Данные бактериологического обследования крови служат лишь подтверждением диагноза, а не являются основными в диагностике, так как наличие в кровотоке живых форм бактерий не всегда отмечается при сепсисе, особенно вызванном граммположительными бактериями.
Отмечается снижение систолического давления ниже обычного для больного по крайней мере на 30 мм рт.ст. Появляются признаки нарушения микроциркуляции — холодная влажная мраморная кожа при гиподинамическом граммотрицательном септическом шоке. При гипердинамическом граммположительном шоке кожные покровы, напротив, теплые, сухие, гиперемированные;
Важным признаком нарушения микроциркуляции и органной перфузии является низкий артериовенозный градиент (PO2), который отмечается при обоих типах септического шока.
Выражены тахипноэ с респираторным алкалозом, гипоксемия; метаболический ацидоз; мочеотделение становится ниже 25—30 мл/ч (ниже 600—700 мл/сут.).
Клиника септического шока представляет собой сочетание типичных симптомов сепсиса с глубокими изменениями гемодинамики, дыхания и метаболизма, характерными для шока любой этиологии.
Клинические проявления септического шока. (симптомы инфекции):
1. Гипертермия, озноб. Бактериемия. Изменения в белой и красной крови.
2. Нервно-психические расстройства. Возбуждение, судороги, сопор, кома
3. Сердечно-сосудистые расстройства:
Артериальная гипотензия, нарушения ритма, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции (низкий артерио-венозный градиент PO2) 
4. Дыхательные расстройства: Тахипноэ, дыхательный алкалоз, гипоксемия
5. Нарушения функции паренхиматозных органов: олигурия, гиперазотемия и гиперкреатинин-емия. Желтуха (гипербилирубинемия), повышение активности альдолазы и трансаминаз. Диастазурия, гиперамилаземия, гипертрипсинемия, гиперлипаземия.
6. Лабораторные данные: Коагулопатия. Нарушение кислотно-щелочного состояния крови..
7. Нарушения водно-электролитного баланса, диспротеинемия.
ЛЕЧЕНИЕ
Ведение больных с септическим шоком требует применения достаточно широкого комплекса диагностических исследований и мониторного наблюдения, в том числе измерения температуры тела, параметров дыхания, регистрации электрокардиограммы, динамического определения объема циркулирующей крови и сердечного выброса, кислотно-щелочного состояния и газового - состава крови, ионограммы, протеинограммы, широкого спектра коагулологических тестов, энзимограммы, анализа мочевины и креатинина крови и мочи, измерения часового и суточного объемов мочеотделения.
Интенсивная терапия септического шока включает многие звенья и направлена прежде всего на восстановление тканевого кровотока, поддержание адекватного газообмена, коррекцию метаболических нарушений. Эти принципы лежат в основе лечения шока любой. этиологии. Септический шок представляет более сложную проблему в связи с необходимостью рациональной антибактериальной терапии и воздействия на иммуно-реактивность больного.
Коррекция расстройств гемодинамики в целом заключается в. улучшении сократимости и энергетики миокарда, устранении аритмий, поддержании адекватного ОЦК и нормализации микроциркуляции.
В тех случаях, когда имеется депрессия сократимости миокарда (главным образом при сепсисе, вызванном граммотрицательными бактериями), применяются малые дозы гликозидов (дигоксин, изоланид), которые не увеличивают потребности сердечной мышцы в кислороде.
Большое значение придается использованию курантила, который является одним из средств защиты миокарда от гипоксии, понижая его потребность в кислороде и улучшая коронарное кровообращение.
Основным направлением терапии расстройств гемоциркуляции при септическом шоке является восстановление и улучшение кровотока. При этом главная роль отводится активным инфузионным средам (низкомолекулярным декстранам) и гепарину.
Трудно переоценить роль и значение антикоагулянтной терапии, так как только с помощью гепарина удается, предотвратить серьезные коагулопатические расстройства и необратимые нарушения функции почек и печени. Начинать применение гепарина необходимо немедленно, так как его действие, в основном, сводится к профилактике тромбообразования и неэффективно, когда процесс свертывания уже завершился. Выбор дозы гепарина зависит от результатов исследования свертываемости крови. Обычно его доза не превышает 30 тыс. ед. в сутки. Эффективно непрерывное капельное вливание реополиглюкина с гепарином (8—10 тыс. ед. на 0,5 л).
Эффективным в лечении расстройств микроциркуляции оказалось применение компаломина, который, кроме дилятирующего действия на артериолы и венулы, обладает и гипокоагуляционным свойством, снижая уровень фибриногена в крови.
Нормализация газообмена и обеспечение адекватной оксигенации во многих случаях могут быть достигнуты только при использовании длительной искусственной вентиляции легких, так как она не только улучшает газообмен, но и позволяет предотвратить большие затраты энергии при спонтанном дыхании. Абсолютным показанием к ее применению является РОа ниже 60— 70 мм рт. ст. при ингаляции 100% кислорода через маску.
Одним из важнейших элементов реанимации при септическом шоке служит инфузионная терапия, основные задачи которой включают:
1) поддержание нормального объема и состава внеклеточной жидкости, в том числе циркулирующей крови; 
2) нормализацию электролитного баланса с учётом не только суточной потребности, но и потерь этих элементов;
3) коррекцию сдвигов КЩС;
4) профилактику и лечение нарушений почек, печени и поджелудочной железы;
5) дезинтоксикацию;
6) нормализацию функций кишечника;
7) уменьшение внутричерепного давления;
8) парентеральное питание, направленное на поддержание адекватного метаболизма (энергетического, белкового, жирового и углеводного).
Режим гемодилюции более выгоден для организма, так как она способствует улучшению реологических свойств крови, дезагрегации клеточных элементов и эффективному обмену между сосудистым и внесосудистым секторами.
Суточный объем инфузии зависит от величины дефицита объема циркулирующей крови и тщательно измеряемой потери .жидкости организмом. Гиперволемия не менее, если не более, опасна, чем гиповолемия, учитывая ее большую роль в развитии интерстициального отёка легких и синдрома “шокового легкого”. Определенное значение в профилактике и лечении “шокового Легкого” имеет назначение инфузий человеческого альбумина и протеина (на 75—80% состоящего из альбумина).
При коррекции электролитных нарушений необходимо учитывать не только потери важнейших катионов микроэлементов, в частности, магния, железа, кальция. Парентеральное питание обеспечивают с помощью высококалорийных инфузионных сред (концентрированная глюкоза, спирт, жировые эмульсии), аминокислотных и белковых препаратов, имея в виду, что в сутки больной должен получать не менее 4000 ккал.
Для улучшения азотного анаболизма необходимо применение анаболических гормонов: тестостерон-пропионата по 2 мл через день или ретаболила по 1 ампуле каждые 7—10 дней.
В целях профилактики глюкозурии и усвоения глюкозы необходимо добавление инсулина из расчета 1 ед. на 2,5—3 г глюкозы.
В лечении нарушений функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма важную роль играют ингибиторы протеолитических ферментов, большие дозы витаминов, коферментные препараты (кокарбоксилаза, кофитол). Широкое применение находят ингибито-ры протеолиза (трасилол, контрйкал, пантрипин), поскольку они подавляют активность кининовой системы и оказывают противовоспалительные действия. При олигурии на фоне достаточного ОЦК целесообразно применение больных доз салуретиков (лазикс по 100— 200 мг дробно через каждые 4 ч) в сочетании с осмотическими мочегонными (маннитол 60 г в 30% растворе внутривенно капельно).
Серьезного внимания заслуживает профилактика и лечение пареза кишечника, что достигается прежде всего нормализацией водно-электролитного баланса, реологических свойств крови, а также использованием фармакологической (прозерин, фенотиазины) и физио-. терапевтической стимуляции кишечника (динамические токи Бернара). Эффективным в лечении паретического илеуса является вливание раствора сорбитола.
Консервативная терапия пареза кишечника не будет успешной без адекватного дренирования гнойно-воспалительного очага в брюшной полости.
Антибактериальная терапия занимает особое место в лечении септического шока, так как имеет этиологическую направленность. Нерациональное применение антибактериальных препаратов, в 2 раза увеличивает летальность больных при этом страдании.
Назначая антибиотики при септическом шоке, предпочтение следует отдать препаратам бактерицидного типа действия (пенициллины, в том числе' полусинтетические, канамицин, гарамицин, цефалоспорин), так как в условиях резкого ослабления защитных сил организма бактериостатические средства (макролиды, тетра-циклины, левомицетин) не будут эффективны (см. приложение “Антибиотики в лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости”)
Важный компонент терапии септического шока составляет пассивная и активная иммунизация больного, что достигается применением гаммаглобулина (по 4 дозы через день—5 раз), специфических антитоксических сывороток. Хороший эффект в этом плане дает прямое переливание донорской крови.
Самая своевременная и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без оперативного лечения, направленного на устранение очага инфекции. Крайнюю опасность представляют недиагностированные источники инфекции. Поэтому малейшее подозрение на наличие гнойника в брюшной полости или перитонит является абсолютным показанием к срочному хирургическому вмешательству. Опоздание с операцией намного опаснее для жизни больного, чем пробная лапаротомия при гипердиагностике.