Прогнозирование развития и лечение перитонита

Результаты лечения перитонита достаточно трудно оценить; прежде всего, вызывающие его болезни, равно как и методы лечения, значительно различаются, кроме того, отсутствует единая обоснованная система определений и критериев. В данный момент используются различные системы оценки тяжести перитонита, но все они позволяют сделать это лишь приблизительно. Th. Koperna и F.Schulz провели ретроспективное исследование течения заболевания и конечных результатов у всех 92 пациентов, поступивших в клинику Хирургического университета в Вене (Австрия) с 1992 по 1995 г. Из принятых систем оценки они использовали две: хорошо известную APACHE II (Физиология взрослых и хроническая оценка здоровья) и MHCO (Множественная недостаточность систем органов) - оценка по Горису (Горис - профессор хирургии из Нигмегена, Нидерланды). Эти две системы оценки оказались достаточно сходными; можно даже сказать, что система измерения по Горису является упрощенной версией APACHE II. Последняя имеет достаточно сложную систему подсчета (для 12 клинических и лабораторных факторов с учетом возраста и сопутствующих заболеваний), тогда как система отсчета по Горису ограничена максимум 14 пунктами. Для оценки состояния каждого органа (легкие, сердце, печень, почки, кровь, пищеварительный тракт и центральная нервная система) применяется следующая система баллов: 0 - отсутствие какой-либо недостаточности, 1 - умеренная недостаточность и 2 - тяжелая форма. В задачу исследователей входило также по возможности определить, каким конечным осложнениям и факторам (элементы лечения, например, антибиотикотерапия) следует уделять больше внимания в системах подсчета, и, кроме того, выяснить, какая терапевтическая процедура может снизить высокую смертность у повторно оперированных пациентов.

У всех 92 больных в возрасте о 17 до 93 лет (средний возраст 56 лет, 56 мужчин и 36 женщин был вторичный бактериальный перитонит, подтвержденный лапаротомией, во время которой был найден очаг инфекции, или же причиной перитонита являлась предыдущая операция. Пациенты с первичным перитонитом, перитонитом вследствие панкреатита и недавней абдоминальной травмой были исключены. Все пациенты были разделены на 3 группы: пациенты с перитонитом, вызванным перфорацией пептической язвы или аппендицитом (1-я группа), пациенты с послеоперационным перитонитом (2-я группа) и оставшиеся пациенты с вторичным перитонитом (3-я группа). 2-я группа была самой многочисленной (40 пациентов; 44%). Наибольшее внимание, естественно, было уделено смертности, связанной или нет с повторной (повторными) операцией (операциями) по поводу неконтролируемой инфекции брюшной полости, и наличию MHCO по Горису. Общее количество баллов по системе APACHE II в начале лечения составило в среднем 12,7, причем у умерших пациентов в среднем 22,9, а у выживших - 10,6. В группе пациентов, имевших менее 15 баллов, смертность составила 4,8%, а при количестве баллов больше 15 возросла до 46,7%.
По шкале Гориса умершие имели в среднем 4,9 балла, тогда как выжившие - 1,1 балла. Обе системы подсчета позволяют довольно точно прогнозировать выживаемость в начале лечения.
Таким образом, определяющим моментом является степень недостаточности органа в начале лечения. Серьезная почечная или печеночная недостаточность практически всегда ведет к смерти, чего нельзя сказать с полной уверенностью о сердечной и легочной недостаточности. Фармакологическая поддержка и/или искусственная вентиляция легких, очевидно, являются более благоприятными факторами, чем необходимость гемодиализа.
Пациенты со слабовыраженной недостаточностью только одного органа имели более благоприятный прогноз (смертность 0%). При недостаточности двух систем органов смертность составила 12%, трех систем - 62,5%, четырех - 70%. 17 (18,5%) из 92 пациентов умерли: 16 от сепсиса и множественной недостаточности органов и 1 от инфаркта миокарда. Неблагоприятными факторами являлись: возраст старше 65 лет, злокачественный процесс как причина перитонита, сахарный диабет, наличие лейкопении и тем более тромбоцитопении, перитонит во всех 4 брюшных квадрантах, а также фекальная природа перитонита, однако не все перечисленные факторы оказывали статистически значимое влияние. Образование абсцесса per se не влияло на исход лечения. Основным источником перитонита была толстая кишка (39 пациентов), вторым по частоте - двенадцатиперстная кишка. Хирургическая тактика всегда состояла в том, чтобы уничтожить источник инфекции посредством одной операции без повторного вмешательства или повторного брюшного лаважа. Этого удалось добиться у 70% пациентов, которым были выполнены резекция, сшивание через край или энтеростомия; 9 (10%) пациентам была выполнена плановая релапаротомия.
Во всех случаях, когда хирурги придерживались мнения, что был найден способ борьбы с внутрибрюшными осложнениями, релапаротомия применялась лишь в случаях ухудшения; решение относительно релапаротомии преимущественно принималось в течение 48 ч.
Было произведено 68 повторных операций у 30 пациентов. Смертность возрастала по мере увеличения числа повторных операций и составляла 35% после первой лапаротомии, 50% после второй и 70% после третьей. (Само собой разумеется, релапаротомия не является самостоятельной причиной смерти: количество релапаротомий является следствием внутрибрюшного и/или общего устойчивого сепсиса и MHCO.) Антибиотикотерапию всем пациентам назначали только после получения антибиотикограммы, однако она оказалась не очень эффективной у этих пациентов. Ретроспективный анализ показал, что 65 (71%) пациентов не получали адекватной антибактериальной терапии, а среди умерших этот процент был еще выше и составил 94! От 89% пациентов были выделены энтерококки, поэтому авторы рекомендуют антибиотики широкого спектра действия в надежде на то, что пациент выиграет от этого рискованного мероприятия. Однако антибиотикотерапия обычно остается вспомогательным средством: пока существует очаг инфекции, применение антибиотиков не дает результатов.
Авторы делают вывод, что принятые системы оценки степени тяжести перитонита позволяют достоверно прогнозировать исход лечения и что в настоящее время нет нужды вводить новые системы подсчета. Однако ценность заключения о том, что пациенты с неблагоприятно большим количеством баллов скорее всего умрут, ограничена, так как отсутствуют какие бы то ни было терапевтические альтернативы, что также ясно показывают результаты данного исследования. Решение о проведении релапаротомии должно быть принято до того, как разовьется MHCO.

Koperna Th, Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Arch Surg 1996;131:180-5