Этиология и диагностика (внезапной) остановки сердца
Несмотря на это несколько лет тому назад мы были свидетелями следующего случая в нашей клинике. Внезапно прекратилась сердечная деятельность у 67-летней больной. Находившаяся рядом с больной медсестра тотчас же заметила это и без промедления начала проводить наружный массаж сердца, который оказался эффективным. Тонус вазомоторной деятельности не снизился, спонтанное дыхание больной не прекращалось, сознание оставалось полным. Так могло случиться, что больная (которой между тем проводился массаж сердца) встретила спешащего к ней врача словами: «Видите, я же говорила вам, что индерал мне вреден!» В это время электрокардиограмма показывала фибрилляцию желудочка.
Это был тот редкий случай, когда «умершая» смогла указать живому на допущенную ошибку. У больной из-за нарушения сердечного ритма в результате инфаркта миокарда остановка сердечной деятельности отмечалась 38 раз! Во всех 38 случаях реанимация была успешной, в конце концов больная встала на ноги и была выписана из клиники.
Из этой поучительной истории следует, что
— если остановка сердца сразу же замечена, — если необходимые для экстренного вмешательства средства всегда в готовности,
— если реанимация начата без промедления, успех может быть достигнут даже в тех случаях, которые кажутся безнадежными.
В этиологии (внезапных) смертных случаев играют роль многочисленные факторы. Как правило, к катастрофе приводит не единственная причина, а целая цепь событий.
Первым звеном этой цепи может быть вовремя не распознанная или не леченная перед операцией сопутствующая болезнь, как, например, диабет, гипертиреоз, порок аорты, хроническая коронарная недостаточность, бронхиальная астма, недостаточность коры надпочечников, тяжелая анемия и пр. К этому присоединяется психическое возбуждение, появляющееся перед операцией и даже перед любым самым простым медицинским обследованием, особенно, если этому не удастся вовремя помешать дачей нужных доз успокаивающих средств.
В каждом случае остановки сердца большую или меньшую роль играет, очевидно, и гипоксия. Однако нельзя забывать о том, что судить о степени оксигенизации лишь по цвету кожных покровов нельзя, это может привести к серьезным ошибкам. Так, анемичный больной может задохнуться без того, чтобы у него был отмечен цианоз, ибо для появления последнего необходимо по крайней мере 5 г редуцированного гемоглобина на каждые 100 мл крови, циркулирующей в капиллярной сети, а у анемичных больных в таком количестве его нет во всем организме.
Вероятно, большую роль играет и механическое раздражение определенных рефлексогенных зон. Причиной возникающих в таких случаях брадикардии и обморочного состояния является т. н. ваго-вагальный рефлекс. Его могут вызвать при интратрахеальной интубации и экстубации, ларингологическом исследовании и бронхоскопии надавливание на гортань и киль трахеи, а при офтальмологических операциях - на глазное яблоко. Подобные рефлексы могут возникать в результате раздражения корня легкого или брыжейки.
В случаях острого живота и уремии следует думать о роли калия. Низкий уровень калия в сыворотке приводит к фибрилляции желудочка, а слишком высокий — к остановке сердца в диастоле. В последнее время выявили, что причина остановки сердца скрывается не в самом уровне калия в сыворотке, а в разнице концентрации ионов калия внутри и вне клеточной мембраны миокарда, в т. н. экстра- и интрацеллюлярном калиевом градиенте.
Если после остановки сердца задним числом проанализировать все факторы, которые привели к трагедии, как правило, выясняется, что сыграли роль, например, небольшой гипертиреоз, незначительная анемия, некоторая гипоксия, небольшая передозировка медикаментов, несколько повышенная рефлекторная возбудимость больного и т. д. Немного этого, капелька того — и вот мы уже свидетели остановки сердца, внезапной и неожиданной смерти такого человека, организм которого еще жизнеспособен, а сердце могло бы работать еще многие десятилетия.
В других случаях бывает легко определить единственную причину остановки сердца. Как правило, это недостаточная внимательность анестезиолога, какая-либо существенная ошибка или дефект аппаратуры. Бывает, что внимательный анестезиолог обращает внимание хирурга на то, что состояние больного ухудшилось, кровяное давление упало, предлагает прервать операцию, но увлеченный хирург, подстегиваемый известным juror chirurgicus (профессиональным порывом), стремится сделать еще «только это», «только вот то», и в результате внезапно нарушается го-меостаз, и возникает острая остановка сердца.
Остановка сердца — правильнее было бы говорить об остановке кровообращения - обычно протекает двояким путем. В случае преобладания вагусного эффекта сначала возникает брадикардия, сердечная деятельность слабеет, и, наконец, сердце останавливается в период диастолы. При превалировании симпатического эффекта возникает фибрилляция желудочков. Но в обоих случаях причиной остановки кровообращения является нарушение симпатически-пара-симпатического равновесия (М. Я. Авруцкий).
Диагностика. Остановка сердца, наступающая при операциях, проводящихся под местным обезболиванием или при эндоскопическом исследовании без обезболивания (например, ректоскопии), сопровождается немедленной потерей сознания, для возникновения которой достаточно 7 секунд. Эта остановка сердца и потеря сознания могут возникнуть и в ближайший после операции период. Зрачки быстро расширяются, больной бледнеет, пульс не прощупывается ни над сонной, ни над бедренной артериями, но форсированное, судорожное дыхание может продолжаться еще длительное время (в таких случаях 1—2 минуты — большое время!).
У больного под наркозом или в бессознательном состоянии, конечно, проследить за изменениями состояния невозможно. Остальные же три важнейших симптома могут оцениваться:
Это чрезвычайно важно подчеркнуть потому, что головной мозг должен получить богатую кислородом кровь не позже, чем в пределах 4 минут после остановки кровообращения, иначе в нервных клетках возникнут необратимые поражения. После этого не помогут уже никакие методы реанимации, никакие способы самого современнейшего лечения, децеребрация необратима.
Значительно легче положение тогда, когда мы имеем данные электрокардиографического контроля еще до остановки сердца, которая чаще всего, конечно, обоснована имеющимися нарушениями. Значительная брадикардия, изменение ритма на ЭКГ, расширение комплекса QRS и его «разволокнение» — все это такие же угрожающие симптомы, как серия экстрасистол, тахикардия или мерцание желудочков. Зная об этих явлениях, мы можем выиграть много времени, ибо вовремя устранить соответствующее расстройство сердечной деятельности, разорвать патологическую цепь.