Ятрогенные инфекции (этиология, лечение, профилактика)

В эпидемиологии ятрогенной инфекции важную роль играет восприимчивость организма. В некоторых случаях снижена не резистенгаая способность организма в целом, а только Честная резистентность (locus minoris resistentiae), способствующая возникновению локальной инфекции. Подобным местным (локальным) восприятием инфекции является и каждая рана, в которой имеется серома, гематома, ишемическая или некротическая ткань, инородное тело (нитка, протез). Хорошо известно, насколько велика роль местных условий (поражение тканей, ишемия, присутствие инородного тела) при заражении различными бактериями.
Наряду с местным поражением тканей важную роль играет иммутбиологическое состояние всего организма. Если вне больницы инфицируется почти всегда здоровый организм, то большинство ятрогенных инфекций развивается на имму-нобиологически неполноценном, больном организме как вторичная болезнь.
Некоторые лекарства также повышают подверженность организма инфекциям. Подобным действием обладают, например, антибиотики широкого спектра действия и стероидные препараты. Антиобиотики вытесняют из организма чувствительные к ним микробы; образуется пустое пространство, которое может занять любой резис-тентный вид микроорганизмов. Имеются данные, указывающие на то, что антибиотики определенно стимулируют размножение резистентных микробов (посредством передачи фактора R), кроме того, они играют роль в возникновении определенных вариантов бактерий. Понятия сферопласта, протопласта, L-формы и переходных бактерий используются для обозначения таких атипичных бактерий, которые либо вовсе лишены мембраны, либо обладают поврежденной мембраной. Форма, осмотическая стабильность и характеристики развития микроорганизмов с поврежденной мембраной отличаются от их предшественников. Отдельные антибиотики (пенициллин, цефалоспорин) препятствуют синтезу мембраны, поэтому их применение может вызвать появление форм с дефективной клеточной мембраной. Идентифицированные варианты чаще всего происходят из грамположительных кокков.
Патогенетическая роль, а также клиническое значение бактериальных вариантов пока еще не выяснены.
Борьба против формирования резистентности к антибиотикам может вестись посредством определенных систем дозирования. В настоящее время известны четыре подобные системы.
1. Метод ограничения — резервирование определенного препарата на тот случай, когда патогенный агент резистентен ко всем остальным антибиотикам.
2. В системе изменчивого применения в широких пределах варьируют антибиотики, благодаря чему микробы не способны выработать резистентность.
3. В системе «вращения» в течение длительного времени не используется антибиотик, к которому микробы стали резистентными.

4. Комбинация различных антибиотиков.

В распространении ятрогенных инфекций существенную роль играет также стероидная терапия. Вследствие «ярко выраженного» влияния стероиды используются совершенно необдуманно и неоправданно, что позднее приводит к пагубным последствиям. Согласно Beirich, кортизон нарушает образование антивеществ и имеет ан-тифлогистическое (противовоспалительное) действие, ибо он понижает проницаемость стенок сосудов, инфильтрацию лейкоцитов и фагоцитоз, препятствует реакциям антигенов и антител, а также уменьшает формирование грануляционной ткани.
Причины ятрогенных инфекций делятся обычно на две группы. К объективным причинам относятся те факторы, которые не зависят от персонала лечебных учреждений (например, устарелое оборудование хирургических отделений, недостаток обслуживающего персонала и т. п.). К субъективным причинам относят зависящие от медицинского персонала, т. е. устранимые факторы. В настоящее время пока еще нет таких методов, которые позволили бы полностью предотвратить появление постоперационных нагноений и сепсиса в хирургических отделениях. Однако в нашем распоряжении уже имеется целый ряд принципов и правил, которые способствуют профилактике и препятствуют распространению уже возникших нагноений. Насколько целесообразно иметь это в виду, доказывают, например, следующие данные, которые показывают, что изолирование больных с гнойными процессами и соблюдение правил гигиены при перевязках уже само по себе на 50% снижает число нагноений ран.
Большинство исследований, посвященных постоперационным нагноениям раны, основываются обычно исключительно на анализе материала асептических операций. Подобный анализ вводит в заблуждение, ибо при этом нагноение ран после оперирования травматических повреждений и операции при гнойных ранах представляется естественным явлением. При подобном порочном в своей основе подходе забывается о конечной цели: от постоперационного нагноения должна быть защищена не только асептическая, а любая рана.
Заслуживают внимания выводы Kende и Ferenczi, согласно которым нет существенной разницы между количеством нагноений после асептических операций и вмешательств на гнойной ране. Losonczy обращает внимание на то обстоятельство, что необходимо учитывать, анализировать и организовывать профилактику нетолько нагноений после асептических операций, не только они могут быть приняты в качестве индикатора постоперационных нагноений, но также необходим анализ процесса лечения гнойных ран.
Соответствующие достоверные результаты, способные указать пути проведения необходимых мероприятий, могут быть получены только посредством оценки полного материала соответствующего хирургического отделения. При этом операционный материал может быть разбит на следующие четыре группы: чистые, чисто-загрязненные, загрязненные и грязные операционные раны.
1. К группе чистых относятся те раны, которые не связаны с пищеварительным трактом или дыхательными путями, во время операции признаков воспаления нет, и асептичность может быть соблюдена во всех отношениях.
2. В группу чисто-загрязненных выделяют те чистые операции, при которых, хотя и возникла связь с пищеварительным трактом или дыхательными путями, но в рану значительного проникновения выделений не произошло.
3. К группе загрязненных следует отнести те вмешательства, при которых выявляются признаки острого воспаления, однако выделения гноя нет; на оперируемый участок из какого-либо полого органа попало значителное количество содержимого. Кроме свежих травматических ран к этой же группе относят и те операции, при которых проведение полноценных асептических мероприятий оказалось невозможным.
4. К категории грязных ран относят те, при операциях на которых выделяется гной или имеет место перфорация полого органа. К этой же группе относят и несвежие травматические раны.
При подобной группировке анализ дает следующие результаты: степень инфицирования чистых ран — 1—2%, чисто-загрязненных — 8- 10%, загрязненных — 21— 22%, грязных,— 38%. Усредненный показатель, однако, невысок: .4— 7%.
В процессе формирования инфекции раны кроме экзогенных факторов (инфицированный перевязочный материал, инструменты, прочие вспомогательные материалы, операционная техника) существенную роль играет целый ряд эндогенных факторов, являющихся следствием общего или местного состояния организма больного.
Среди экзогенных факторов большое значение имеет предоперационная подготовка кожного покрова: при мыльном душе степень инфицироза-ния — 2-3%, в то время как использование детергента, содержащего, гексахлорофен, позволяет снизить эту величину в два раза. В формировании инфицирования раны определенная роль принадлежит казалось бы несущественному в данном случае бритью — степень инфицирования после бритья операционной области 2 3%, если бритье не проводится, то 0,9%.
Использование диатермического скальпеля обычно увеличивает количество нагноений вдвое. Также существенную роль в развитии постоперационных нагноений раны играет способ выведения дренирующей трубки: в случае чистых ран степень инфицирования — 4%, если трубка отводится по линии раны, и только 2%, если используется отдельный вывод.
Среди эндогенных факторов особое значение имеет возраст больного, определяющий его общее состояние: по данным Littmann после проведения аппендэктомии у больных моложе 30 лет степень инфицирования — 2—3%, в то время как у больных от 50 до 60 лет эта величина возрастает до 15,4%. Степень инфицирования больных-диабетиков — 10—12%, при ожирении — 13-14%, а при нарушениях кишечного всасывания — уже 16-18%. Кроме этого, не следует забывать о таких факторах, как пониженное потребление белков, повышенная потеря белков, различные нарушения белкового синтеза, нарушение функции печени, анемия, гипоксия, ишемия и т. п.
Следует принять за установленный факт то, что ятрогенное инфицирование раны происходит в подавляющем большинстве случаев в операционной; роль палат при этом несущественна.
В целях снижения количества послеоперационных нагноений следует придерживаться следующих правил:
1) больной должен находиться в хирургическом отделении до операции в течение предельно короткого периода;
2) для предоперационного обмывания следует пользоваться гексахлорофеном или другим эффективным детергентом;
3) бритье должно быть минимальным;
4) следует избегать загрязнения операционного поля;
5) использовать наиболее щадящую операционную технику;
6) оперировать настолько быстро, насколько позволяют соображения безопасности;
7) особенная осторожность необходима при оперировании пожилых больных с избыточной жировой клетчаткой, страдающих диабетом и сопутствующими заболеваниями;
8) следует избегать прокладывания дренирующей трубки по линии раны;
9) разрез кожного покрова и подкожной жировой ткани производить обычным скалпелем, а Jie диатермическим ножом;
10) для предотвращения заражений в операционной особое внимание необходимо уделять созданию асептических условий, выделению персонала — носителя стафиликокков и проведению соответствующего лечения;
11) главным требованием является выделение лиц, зараженных стафилококками, и изолирование их от других пациентов. Необходимо изолировать каждого хирургического больного, у которого имеются значительные выделения из раны, обильно пропитывающие повязку, а кроме этого тех, у которых инфицирование раны вызвано очень резистентным стафилококком эпидемического фаготипа.

Ключевые слова:

ятрогенные инфекции

гнойная рана