Хирургическое лечение тромбоза вен
При возникновении венозного тромбоза задачей хирургического вмешательства является улучшение кровообращения этой конечности и профилактика эмболии системы легочной артерии, которая может возникнуть вследствие отрыва участка тромба (лечение тромбофлебита). Закупорка поверхностных вен как нижних, так и верхних конечностей не таит в себе опасности эмболии или нарушения кровообращения в такой степени, как в случае закупорки глубоких вен. Поэтому оперативное вмешательство производится только при тромбозе глубоких вен.*
* Однако, по другим источникам оперативное лечение применяется только при тромбозе поверхностных вен (лигирование, кроссэктомия), а тромбозы глубоких вен ведутся консервативно
Венозная тромбэктомия
Известны различные формы острого тромбоза магистральных вен конечностей. Некоторые из них описаны в зависимости от цвета окраски кожи, когда процесс прогрессирует и ведет к развитию гангрены. Во всех подобных случаях необходимо экстренное оперативное вмешательство. Это вмешательство показано, так как иначе трагическое развитие событий чревато возможной ампутацией конечности.
При возникновении острого венозного тромбоза проводится целенаправленное фибринолитическое лечение (фибринолизин, стрептокиназа). Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда нельзя применять фибринолитическое лечение из-за беременности или наличия свежей операционной раны или когда быстро развивается венозная гангрена. В последнем случае, как это уже отмечалось выше, медлить нельзя, и ожидание фибринолиза на протяжении 24-48 часов не оправдано. В этих случаях оперативное вмешательство заключается в венозной тромбэктомии.
Операция производится под местным обезболиванием при слегка опущенных конечностях. Общее обезболивание нецелесообразно, так как уда ление тромба из подвздошной и нижней полой вен облегчается сохраненем напряжения брюшной мускулатуры.
В паховой области делают продольный разрез, выделяются бедренная вена, большая скрытая вена и глубокая вена бедра. Все эти вены и их ветви берутся на держалки. Просвет бедренной вены вскрывается в продольном направлении. Если из боковых ветвей возникнет кровотечение, то держалки на этих ветвях временно затягиваются.
Тромб, лежащий в просвете вены, обходят диссектором, а затем, когда он становится подвижным, захватывают его пинцетом или небольшим зажимом и вытягивают осторожно из просвета вены так, чтобы большие его части были удалены из обоих концов вены.
Затем применяют для тромбэктомии катетер Fogarty. Для страховки при этой манипуляции применяют два катетера Fogarty. Первый катетер вводят до уровня нижней полой вены, затем его баллончик раздувают, катетер оставляют в этом положении. Этот страхующий катетер предохраняет от возможного попадания по току крови отделившихся частиц тромба. Без этой меры вследствие вмешательства может возникнуть эмболия в системе легочной артерии.
После введения страхующего катетера многократными введениями второго катетера удаляют все оставшиеся частицы тромба и кровяные сгустки из подвздошной вены. Эти действия облегчаются еще действиями больного, находящегося под местным обезболиванием. По просьбе оператора он напрягает мышцы живота, повышая этим кровяное давление в ретроперитонеальных венах.
Получив достаточно интенсивный кровоток из центральной части разреза вены и закончив удаление сгустков катетером, на этот участок вены накладывают турникет и начинаютудаление тромбов и сгустков из дистальной части вены.
Клапаны вены, препятствующие прохождению крови в обратном направлении, могут затруднить работу катетера Fogarty. Для улучшения возможностей эффективных действий катетером, энергично массируют мышцы голени руками, выдавливая по направлению тока крови находящиеся в венах тромбы. Можно также сдавить поверхностные вены наложением эластического бинта. Катетером проходят через просвет вены на бедре несколько раз до тех пор, пока он не продвинется до подколенной ямки, и все находившиеся до этого уровня тромбы и сгустки будут удалены. Появление достаточного кровотока из дистальной части вены свидетельствует о возможности окончания катетеризации.
Если в боковых венозных ветвях также будут обнаружены тромбы, то их удаляют катетером Fogarty меньшего калибра. Только после всего этого, когда полностью закончено удаление всех тромбов и сгустков из магистральной вены и ее ветвей, удаляют первый страхующий катетер Fogarty из нижней полой вены. Удаляют его с раздутой манжеткой, чтобы вместе с его удалением убрать возможные остатки тромбов и сгустков крови. Разрез пены закрывают обычным непрерывным атравматическим швом 5/0 или 6/0 (ЕР— 1:1 0,7). Накладывая этот шов, необходимо следить за тем, чтобы не был сужен просвет вены. Операционный разрез в паховой области зашивается без введения дренажа.
Посттромботический синдром
Под этим синдром принято понимать хроническую недостаточность венозного кровообращения нижних конечностей, развивающуюся после тромбоза подвздошной или бедренной вен, когда в острый период не было предпринято попыток удаления тромба или если они оказались неудачными. При закупорке глубоких вен их функция компенсируется субфасциальными и подкожными коллатеральными венами.
Вследствие такой повышенной компенсаторной нагрузки поверхностные вены расширяются. Ранее отмеченное понятие «вторичный варикоз» характеризует это состояние поверхностных вен при закупорке глубоких. О возникновении «вторичного варикоза» можно говорить, когда клапаны подкожных вен становятся недостаточными, начинается застой, а позднее возникает ретроградный кровоток.
Флебография является единственным диагностическим методом, при помощи которого можно точно определить состояние кровотока при посттромботическом синдроме.
При обнаружении ретроградного кровотока в поверхностных венах может быть показана операция. При позитивных данных можно на отдельных участках удалить измененные узлы.
Надежных методов лечения закупорки глубоких вен до настоящего времени не найдено. Применение петли, оправдавшей себя в известной мере в хирургии артерий, не показано из-за возможного отрыва вместе с удаляемым тромбом клапанов вены, что больше ухудшит состояние конечности, чем принесет пользы.
Среди известных предложений оперативного лечения закупорки глубоких вен наиболее импонирующим является наложение перекрестного шунта («by-pass») за счет большой скрытой вены другой, здоровой конечности. При этой операции выделяется большая скрытая вена здоровой конечности, начиная от овального отверстия и до уровня нижней трети бедра, где она и пересекается. Затем центральная отсеченная часть большой скрытой вены проводится в туннель, проложенный подкожно над лобком, в сторону тромбированной вены. В свободном от тромба участке бедренной или большой скрытой вены пострадавшей конечности накладывается анастомоз по типу «конец в бок». Следует отметить, что венозные анастомозы часто тромбируются.