Ложная аневризма селезеночной артерии как осложнение острого и хронического панкреатита

Ложная аневризма селезеночной артерии является нечастым (от 1,2 до 7,5%), но крайне опасным осложнением панкреонекроза. Причиной ее образования считается воздействие ферментов поджелудочной железы на близкорасположенную артерию. Также она может формироваться при хроническом панкреатите. Ложные аневризмы артерий формируются у больных острым панкреатитом в области скоплений жидкости и ложных кист. Наиболее часто развиваются аневризмы селезеночной артерии, реже - нижней и верхних панкреатодуоденальных артерий. Ложную аневризму у больного острым панкреатитом можно заподозрить при появлении кровотечения из верхних отделов ЖКТ без явной причины.

Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии. Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. Единственным клиническим симптомом аневризм иногда является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без выявленного источника. Аневризма селезеночной артерии не вызывает появления симптомов, пока не происходит их разрыв. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери.

Считается, что разрыв истинной аневризмы - явление редкое (0,1-3%), а разрывы псевдоаневризмы происходят чаще. Истинная аневризма обычно встречается у женщин (80-87%), в то время как ложная аневризма чаще обнаруживается у мужчин и связана с развитием панкреатита. Летальность при разрыве АСА колеблется от 25 до 100%.

Ложные аневризмы возникают в тех случаях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию её стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в центре её сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с вирсунговым протоком кровь через большой дуоденальный сосок может поступить в просвет двенадцатиперстной кишки.

Диагностика АСА трудна. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обратить внимание на трудности диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии как осложнений острого и хронического панкреатита, на основании данных литературы и собственных наблюдений проанализировать результаты дооперационной диагностики и хирургического лечения, предложить оптимальные варианты лечебно-диагностических мероприятий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Выполнены следующие оперативные вмешательства:

• гемирезекция поджелудочной железы со спленэктомией - 3;
• разобщение цистогастроанастамоза, ушивание аневризмы селезеночной артерии - 1;
• ушивание аневризмы селезеночной артерии на протяжении, спленэктомия, цистоэнтероанастомоз на отключенной петле по Ру - 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Были выделены 2 варианта образования ложной аневризмы. В 1-ом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии. В таких наблюдениях размеры аневризмы составляли от 2 до 4 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформированной постнекротической кисты, и размеры аневризм варьировали от 4 до 7 см. Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причём на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток, как гиперденсный участок с нечёткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, её протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.

Результаты операций

При ложных аневризмах из селезёночной артерии удалось её выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезёнки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезёнкой. У второго больного селезёнка сохранена без ущерба кровотока в ней.

Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения у двух больных после дистальных резекций поджелудочной железы в виде формирования наружных панкреатических свищей, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3-х недель.

Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.

7.02.11. после погрешности в диете вновь приступ болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, госпитализирована в хирургический стационар по месту жительства, проведено консервативное лечение по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не прошел. В стационаре стали отмечать рвоту с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клиники профузного кровотечения не было. За время болезни отмечался однократный подъем температуры до 38,0. 24.02.11 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ№1 с жалобами на боли в эпигастрии, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 уд. в мин., АД 110/90 мм.рт.ст.. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, пульсации брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени не пальпируется, селезенка не пальпируется. На момент осмотра показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью больная госпитализирована в отделение реанимации.

Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин — 89 г/л, эритроциты — 2,67 х 1012/л, гематокрит-29,2, лейкоциты - 8,3 х 109/л, СОЭ - 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: α-амилаза — 110 ЕД/л (норма < 100).

При УЗИ: поджелудочная железа визуализируется нечетко, частично, фрагментами. Вирсунгов проток не визуализируется . Образование в проекции тела и хвоста железы неправильной вытянутой формы, пониженной эхогенности размерами 91х50 мм, структура неоднородная с эхогенной взвесью.

Селезенка расположена обычно, размеры 123х51 мм, контуры четкие, ровные, структура однородная. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения печени. УЗ-признаки хронического холецистита, структурные изменения поджелудочной железы по типу острого деструктивного? панкреатита. Объемное образование в проекции тела и хвоста поджелудочной железы (больше данных за псевдокисту). Спленомегалия.

По данным ФГДС: Слизистая луковицы 12-п кишки бледная с очаговой яркой гиперемией, рыхлая, отечная. Просвет луковицы сужен за счет оттеснения задней стенки выходного отдела извне; слизистая в выходном отделе луковицы 12-п кишки инфильтрирована, с петехиальными кровоизлияниями. В просвете содержимого нет. БДС плоский, не изменен. Желчь в момент осмотра не поступает. Заключение. Оттеснение задней стенки выходного отдела луковицы 12-п кишки извне. Выраженный дуоденит с петехиальными геморрагическими кровоизлияниями. Признаков и угрозы продолжающегося кровотечения на момент осмотра нет.

Данные компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства: Отмечается появление при контрастном усилении в артериальную фазу на уровне поджелудочной железы, рядом с селезеночной артерией, зоны накопления контраста, округлой формы, диаметром 14мм - псевдоаневризма. Поджелудочная железа увеличена в размерах, отечна с наличием множества кистозных образований, некоторые из них с неравномерно утолщенной стенкой, накапливающей контрастное вещество, мах диаметром 25мм. На уровне тела определяется гиперденсивная зона размерами 45x33мм - геморрагический компонент. Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована с наличием кистозных образований, мах 31мм на уровне головки поджелудочной железы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : СКТ-картина панкреонекроза с геморрагическим компонентом, с формированием псевдокист. Ложная аневризма селезеночной артерии. Жировой гепатоз. Гепатоспленомегалия. Расширение вен брюшной полости.

Больная оперирована 03.03.11 г. Под интубационным наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии: поджелудочная железа на всем протяжении увеличена в размере, плотная, в области головки определяются множественные кисты от 15 до 20мм. В области тела железы пальпируется плотное образование до 7.0см в диаметре, которое распространяется на забрюшинную часть, занимает все тело и часть хвоста ПЖ, данное образование пульсирует по передней поверхности. Селезенка увеличена в размере: 20х10х10см, имеются варикозно расширенные вены в области ворот селезенки и по большой кривизне желудка. Печень желтого цвета, дряблая, выражен жировой гепатоз. Другой патологии в брюшной полости не найдено.

Учитывая большую аневризму селезеночной артерии, решено перевязать ее на протяжении. Мобилизован верхний край поджелудочной железы. С техническими трудностями вначале найдена, скелетирована левая желудочная артерия и по ней обнаружена общая печеночная артерия и чревный ствол, селезеночную артерию выделить не удалось, т.к. она сразу впадает в аневризму. Тогда выделен чревный ствол и взят на турникет. Вскрыта аневризма (она же киста поджелудочной железы) на протяжении 6.0см. Полость аневризмы 7.0х6.0см, заполнена сгустками крови при удалении которых началось обильное кровотечение из проксимального и дистального отделов селезеночной артерии. Пережат чревный ствол и селезеночная артерия в области хвоста железы, кровотечение остановлено. Удалены сгустки из полости, найдены проксимальный и дистальные концы артерии, прошиты, перевязаны. Сняты сосудистые зажимы, кровотечения нет. Осмотрена селезенка – темно-синего цвета, жизнеспособность ее сомнительна, произведена спленэктомия. С кистой железы наложен цистоеюноанастамоз на отключенной по Ру петле тощей кишки. Кровопотеря во время операции 200мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные свидетельствуют, что применение МСКТ с болюсным контрастированием является эффективным методом диагностики АСА, как осложнения хронического панкреатита. МСКТ позволяет не только диагностировать аневризму, но и предположительно определить артерию, из которой произошло кровотечение, одновременно дать оценку состояния поджелудочной железы, что необходимо для определения лечебной тактики и выбора оптимального метода выключения аневризмы из кровотока, если предполагается рентгенэндоваскулярное лечение.

Консервативный подход в лечении АСА оправдан для бессимптомного течения небольшой аневризмы селезеночной артерии. Риск разрыва существует во время беременности, особенно значительный — в третий триместр. Операция показана для женщин детородного возраста. Предпочтительное лечение — проксимальное и дистальное лигирование аневризмы с облитерацией всех питающих сосудов, чтобы избежать спленэктомию. Если такое вмешательство невозможно, необходимо производить резекцию и спленэктомию.

Таким образом, бессимптомность АСА затрудняет своевременную прижизненную диагностику, а объем и скорость кровопотери при разрыве аневризмы, даже в случае немедленно начатой операции, может привести к смерти больного. На наш взгляд, требуется детальное целенаправленное обследование пациентов с высоким риском развития АСА с целью выявления и лечения их в плановом порядке.

В настоящее время при АСА выполняют резекцию аневризмы со спленэктомией, лигирование аневризмы, эмболизацию селезеночной артерии, к которым относится проксимальная эмболизация артерии, либо установление баллонорасширяемого стент-графта. Лигирование селезеночной артерии у места ее отхождения от чревной артерии со спленэктомией наиболее оптимально, учитывая наличие спленомегалии. В большинстве случаев выполняется спленэктомия с иссечением аневризмы. Реже производят наложение проксимальной и дистальной лигатуры без удаления аневризмы и селезенки. Описано наблюдение дупликатурной аневризморафии у больного с разрывом АСА. В плановом порядке может производиться аневризмэктомия с реконструкцией селезеночной артерии . Как продолжение ангиографии перспективно рентгеноэндоваскулярное лечение, заключающееся в эмболизации селезеночной артерии. Кроме того, этот метод позволяет снизить портальное давление и уменьшить явления гиперспленизма у больных с циррозом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика ложных аневризм артерий, прилежащих к постнекротическим кистам поджелудочной железы, возможна на основании современного комплексного лучевого обследования больных, страдающих острым и хроническим панкреатитом. Оперативные вмешательства по устранению ложных аневризм ветвей чревного ствола сопряжены с высоким риском кровотечения и всегда бывают сложными для оперирующего хирурга.

ВЫВОДЫ

1. Формирование ложной АСА как осложнения острого или хронического панкреатита встречается нередко, возможно, истинная частота этого осложнения выше, чем принято считать.
2. Необходима «настороженность» хирургов в отношении ложной АСА, особенно при возникновении желудочно-кишечных кровотечений с невыявленным при ФГДС источником у больных с панкреатитом.
3. Наиболее оптимальным диагностическим комплексом для выявления АСА является сочетание УЗИ и МСКТ с болюсным контрастированием.
4. Оперативные вмешательства показаны при крупных аневризмах и аневризмах, осложненных кровотечениями.
5. В сложных случаях при удалении крупных (тотальных) аневризм селезеночной артерии оправдан технический прием мобилизации проксимальной части аневризмы со стороны левой желудочной артерии и чревного ствола.

Список литературы

1. Гавриленко А.В., Синявин Г.В., Далинин В.В. Хирургическое лечение аневризм непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Хирургия 2001; 7: С.4-8.
2. Гранов А.М., Полысалов В.Н., Таразов П.Г., Сайкин В.Х. Клинические аспекты диагностики и лечения аневризм селезеночной артерии. Клин. Мед. 1990; 68: 11: С.60-63.
3. Кригер А.Г., Лядов В.К., Барбин П.Б. Инфаркт и абсцедирование селезенки как осложнение ложной аневризмы селезеночной артерии у больной хроническим панкреатитом / /Анн. хир. гепатол. -2008.Т. 13.№3.С.25-28.
4. Кубышкин В.А., Желябин Д.Г, Осокин Г.Ю., Мамалыгина Л.А., Петров Д.Ю. Кровотечение из псевдокисты поджелудочной железы в просвет 12-перстной кишки. Клиническое наблюдение/ /Анн. хир. гепатол. -2010. XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ « Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 года г. Уфа. Тезисы докладов С.223.
5. Овчинников В.А., Базаев А.В., Захаров Л.Г., Гошадзе К.Л. Ложные аневризмы ветвей чревного ствола в просвете постнекротических псевдокист поджелудочной железы / /Анн. хир. гепатол. -2010. XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ « Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 года г. Уфа. Тезисы докладов С.229-230.
6. Таразов П.Г., Игнашов А.М., Павловский А.В. и др. Аневризма панкреатодуоденальной артерии в сочетании с окклюзией чревного ствола. Хирургия 2000; 11: С. 49-50.
7. Шор Н.А., Аблицов Н.П., Житный Г.А. Восстановительная операция при разрыве аневризмы селезеночной артерии. Вестн. хир 1982; 128: 6: С. 68-70.
8. Яшина Н.И., Вилявин М.Ю. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты как осложнения хронического панкреатита/ /Анн. хир. гепатол. -2010. XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ « Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 года г. Уфа. Тезисы докладов С.255.
9. Hoebeke Y., Scotte M., Leblanc I. et al. L'anevrysme de l'artere splenigue: une etioloqie exceptionelle d'hypertension portale seqmentaire. Ann Chir 1993; 47: 6: 557-558.
10. Mattar S.G., Lumsden A.B. The management of splenic artery aneurysms: experience with 23 cases. Am J Surg 1995; 169: 6: 580-584.
11. Ohta M., Hashizume M., Tanoue K. et al. Splenic hyperkinetic state and splenic artery aneurysm in portal hypertension. Hepato-Gastroenterology 1992; 39: 6: 529-532.

Авторы:

Шестопалов С.С., Михайлова С.А., Ефремов А.П., Зинич Н.Ф., Кармазов Ю.Е., Сарсенбаев Б.Х.

ГОУ ВПО ЧелГМА, кафедра госпитальной хирургии, ЧОКБ, г. Челябинск, Россия.

Ключевые слова:

Ложная аневризма

селезеночной артерии

осложнение панкреатита