Гайдлайн по использованию свежезамороженной плазмы, криопреципитата и криосупернатанта

3. Патоген-редуцированная плазма (PRFFP и ПРП)

Британское министерство здравоохранения рекомендовало, чтобы СЗП, назначаемая новорождённым и детям, рожденным после 1 января 1996 была получена из областей, в которых не отмечалось случаев BSE и была подвергнута процедурам редуцирования патогенов. Старшие пациенты, ранее получавшие компоненты крови, которым необходимо переливание значительного объема СЗП (например в случае плазмозамещения при ТТП) могут также извлечь выгоду, если используется ПРП. Однако в подобных случаях сложно предсказать вероятный масштаб потребности. Для снижения риска развития у реципиента TRALI, доноры должны быть преимущественно мужчинами (см. Секцию 9.3).

3.1. Методы изготовления ПРП: контроль качества

Существует два метода инактивирования патогенов в плазме для клинического использования: обработка метиленовым синим и светом (MBFFP); и сольвент детергентом (SDFFP). Принципиальные особенности этих продуктов показаны в Таблице III (изменено из Williamson, 2001).

3.1.1. MBFFP. Переливание крови в Великобритании

Национальный Институт Биологических Стандартов и Контроля (2002) определяет MBFFP, в котором патоген-редуцирующий метиленовый синий метилен не удален (продукт содержит около 1,0 мкмоль метиленового синего), и СЗП, обработанную метиленовым синим, который затем удаляется (продукт содержит не более 0,30 мкмоль метиленового синего). Последний препарат обычно более предпочтителен. MBFFP, полученная от британских доноров группы AB доступна для детей и новорождённых.

Таблица III. Сравнение стандартной свежезамороженной плазмы (СЗП) с обработанной метиленовым синим СЗП и обработанной сольвент детергентом СЗП

	Стандартная СЗП	MBFFP*	SDFFP
Источник	Британские доноры, предварительно тестированные на наличие вирусов. Формат одной порции.	Доноры волонтеры из США, только мужчины. Формат одной порции.	Не британские доноры; партии до 380 л (600–1500 идентичных по AB0 порций)
Тесты доноров
Серология	ВИЧ, HBV, HCV, HTLV	ВИЧ, HBV, HCV, HTLV	ВИЧ, HBV, HCV, HTLV
Геномные	HCV	HCV, ВИЧ	HAV, HCV, B19, ВИЧ, HBV
Риск передачи вирусов
ВИЧ 1 + 2	1:10 миллионов	Не было сообщений о доказанных случаев до настоящего времени для ВИЧ, HBV, HCV (одна возможная передача HCV)	До настоящего времени, не было сообщений о передаче ВИЧ, HBV, HCV через SDFFP или сольвент детергент обработанные продукты плазмы
Гепатит C	1:50 миллионов
Гепатит B	1:1,2 миллионов
Гепатит А	Редкие случаи		Не сообщалось
Парвовирус B19	Редкие случаи	Не больше чем для стандартного СЗП. Ни одного сообщения до настоящего времени.	Изъятия партии из-за возможного Содержания B19. Сероконверсия у пациентов не больше чем для необработанной СЗП.
Объем	180-300 мл + 50 мл педиатрическая порция.	235-305 мл + 50 мл педиатрическая порция.	200 мл; нет педиатрической порции.
Содержание факторов свертывания	Варьирует между порциями. 75% доз > 0,7 МЕ/мл FVIII	Варьирует между порциями. 75% доз > 0,5 МЕ/мл FVIII; все другие факторы > 0,5 МЕ/мл; нет снижения содержания АТ III, протеина C, протеина S. Не происходит активация факторов свертывания и активации комплемента. Постоянное в пределах партии.	Все факторы > 0,5 МЕ/мл.
Криопреципитат/криосупернатант	Доступны	Могут быть доступными	Не доступны
Остаточные добавки	Нет	Не содержат более 0,3 мкмоль/л метиленового синего. При таком уровне не отмечалось и не предсказывалось никакой токсичности даже у недоношенных новорождённых.	< 2 мкг/мл TNBP **; < 5 мкг/мл Triton-X 100. Остаточные уровни, не токсичные.
Аллергические реакции	Могут быть уменьшены с помощью удаления лейкоцитов	Реакции, связанные с клетками вероятно снижены.	Вероятно менее часты чем при использовании СЗП.
Умеренные	1%	Нет данных
Тяжелые	0,1%	Нет данных
Неблагоприятные реакции связанные с антителами		Такие же как при использовании стандартной СЗП	Формирование партий уменьшает риск.
Эритроциты	Тестируется на высокий титр анти-А, B	Не проверяется на высокий титр анти-А, B	Высокий титр анти-А, B не является проблемой при формировании партий продукта.
TRALI	> 20 случаев в год (SHOT)	Не сообщалось до настоящего времени.	Сообщалось только об одном возможном случае TRALI
Тромбоцитопения	Очень редко
Содержание клеток	Снижено содержание лейкоцитов	Снижено содержание	Не содержит клеток или фрагментов клеток
Лицензирование продукта	Не требуется	Медицинский препарат; маркировка CE	Лицензированный, поставляемый партиями продукт
Показания		Такие же как и для СЗП	Такие же, как и для СЗП
Использование к настоящему времени	300 000 единиц в год в Великобритании	> 1 000 000 единиц в Европе	3 000 000 единиц в Европе

TRALI, связанное с переливанием острое повреждение легкого; SDFFP, СЗП обработанная сольвент детергентом; АТ III, антитромбин III.
^*См также Garwood и другие (2003).
^**TNBP, три - (N-бутил) - фосфат.

Ко времени написания (декабрь2003) поставка различных типов MBFFP производилась в различных регионов Великобритании, и не было доступно небританской плазмы. Хотя заготовка СЗП от доноров мужчин, может уменьшить риск развития TRALI, такое разделение не везде доступно. MBFFP, полученная от доноров мужчин группы AB иногда доступна в пакетах, содержащих 50-75 мл. В течение 2004 будет налажена поставка плазмы полученной от доноров из регионов с низкой частотой встречаемости BSE и патоген-редуцированная с помощью MB процесса для детей, рожденных после 1996.

3.1.2. SDFFP

Более ранние материалы, такие как «Octaplas», используемые Solheim и другими (2000), были изготовлены партиями по 400 - 1200 доз. Более поздние партии получены от 2500 объединенных единиц оттаявшей СЗП. В SDFFP снижено содержание HMW-VWF и снижена активность протеина S. «Octaplas», лицензируется и доступен для заказа. Продукт должен быть совместим с пациентом по группе AB0.

3.1.3. Патоген-редуцированные криопреципитат и криосупернатант

В настоящее время не доступны в Великобритании.

3.1.4. Контроль качества

Текущий гайдлайн (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) определяет, что, в дополнение к особенностям, описанным в Секции 2.1, MBFFP должна содержать по меньшей мере 0,50 МЕ/мл FVIII. В отличие от стандартной СЗП (0,70 IU/мл FVIII).

3.2. Эффективность и безопасность

Каждый тип СЗП имеет спектр потенциальных неблагоприятных эффектов; решение относительно использования того или иного типа может зависеть от определенных клинических обстоятельств и доступности препарата.

3.2.1. MBFFP и SDFFP

Оба метода редуцирования патогенов вызывают некоторую потерю факторов свертывания. MBFFP имеет относительно низкую активность FVIII и фибриногена (Atance и другие, 2001). Эти авторы также полагают, что продукт имеет меньшую клиническую эффективность. В SDFFP снижена активность VWF и FVIII. В ней также снижена функциональная активность протеина S (Jain и другие, 2003; Yarranton и другие, 2003).

3.2.2. MBFFP

Вирусная безопасность. Был один возможный, но не доказанный случай передачи HCV через пакет MBFFP от одного донора (Pamphilon, 2000). Однако продукт одного донора не несет такого риска как при объединении в партию, при котором 1 порция, инфицированная HCV или другими неинактивированными организмами может вызвать заражение многих реципиентов.

Токсикологическая безопасность. Дозы метиленового синего намного большие, чем те которые присутствуют в MBFFP, хорошо известны как метод лечения метгемоглобинемии (Mansouri и Lurie, 1993). Нет никаких оснований для особой осторожности у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (степень рекомендации А, уровень доказательности I).

3.2.3. SDFFP

Материалы от различных изготовителей могут отличаться в деталях и иметь различные профили эффективности и безопасности (Solheim и Hellstern, 2003). Сниженная активность протеина S ассоциирована с возможностью развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Yarranton и другие (2003) сообщают о восьми эпизодах у семи из 68 пациентов с TTP получавших плазмозамещение. Jain и другие (2003) сообщали о связи SDFFP с тромбоэмболическими осложнениями у пациентов, подвергающихся трансплантации печени. Беспокойство также вызвает возможность передачи вирусов не покрытых липидами через PRFFP. В США, были изъяты партии из-за возможного содержания парвовируса B19. Поставщики теперь определяют уровни антител к HAV и B19 при изготовлении препарата, и могут также проводить геномные тесты на наличие B19. Исследования пациентов получавших SDFFP по сравнению с обычной СЗП, не показали увеличения частоты передачи, вирусов не покрытых липидами, но число исследованных пациентов является еще небольшим.

Рекомендация

Любому пациенту, которому назначается ПРП, необходимо взвесить риск передачи HAV и парвовируса B19 их возможные осложнения против вероятной клинической выгоды (степень рекомендации, В уровень доказательности II/III).