Поражение сердечно-сосудистой системы при саркоидозе
Саркоидоз – системный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т–лимфоцитов (CD 4+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидно–клеточных неказеифицированных гранулем. Описаны поражения практически всех органов и систем, но преобладают внутригрудные проявления этого заболевания (легкие, внутригрудные лимфатические узлы). Поэтому в международной практике принято разделение саркоидоза на стадии, основанные на результатах лучевых исследований органов грудной клетки, часто не имеющие хронологической последовательности:
Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.
Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена.
Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких.
Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.
Стадия IV. Необратимый фиброз легких.
Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.
Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена.
Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких.
Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.
Стадия IV. Необратимый фиброз легких.
Клинические формы саркоидоза встречаются в следующем соотношении: саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) наблюдается в 25–30% случаев, саркоидоз легких и ВГЛУ – в 65%, саркоидоз органов дыхания с клинически выраженными поражениями других органов – в 18–19% [2].
Одним из угрожающих жизни больных саркоидозом является поражение сердца, которое длительное время может протекать бессимптомно или под маской дыхательной недостаточности, приводя впоследствии к появлению фатальных нарушений ритма и, как следствие, внезапной смерти больного. Диагноз «саркоидоз сердца» в таких случаях устанавливают на вскрытии после гистоморфологического исследования тканей сердца, которое нередко выявяляет массивный характер поражения [18]. В Японии примерно в половине случаев вскрытия больных саркоидозом имелось гранулематозное поражение сердца [30]. В Далласе (США) при анализе аутопсий умерших больных саркоидозом в 67% случаев саркоидоз был непосредственной причиной смерти больных, 50% из них скончалось от поражения сердца, а 43% - от поражения лёгких [24].
Специфическое саркоидное поражение сердца (развитие саркоидных гранулем) по данным некоторых авторов составляет 20-30%, но прижизненная диагностика саркоидоза сердца трудна ввиду неспецифичности клинических проявлений [31]. Stein E. с соавторами (1973) проанализировали 80 больных в возрасте до 40 лет. ЭКГ-нарушения проводимости и реполяризации были выявлены у 41 из этих 80, тогда как ни у кого не было сердечных симптомов. По данным аутопсий больных саркоидозом частота выявления гранулём в сердце всегда выше, чем частота прижизненных клинических признаков. По данным Hagemann G. и Wurm K. (1980) только у 5% из 702 пациентов были клинические признаки саркоидоза сердца, хотя на вскрытии они были обнаружены у 15%.
При гистологическом исследовании гранулемы чаще находят в миокарде, межжелудочковой перегородке, сосочковых мышцах. Также имелись случаи выявления поражения клапанов гранулематозного генеза с формированием стеноза или недостаточности [1]. Развитие гранулематозного процесса часто выявлялось при появлении различных видов нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности или внезапной смерти. Fleming E. (1988) собрал по всей Британии данные больных, у которых диагноз саркоидоза был поставлен как при жизни, так и посмертно. Из 300 случаев саркоидоза в 138 имелось поражение сердца. Среди клинических проявлений 73% составили желудочковые или наджелудочковые аритмии, у 26% была полная блокада сердца и у 24% - застойная кардиомиопатия. У 61% была блокада правой или левой ножек пучка Гиса, неспецифические нарушения проводимости. В 77 случаях была констатирована внезапная смерть, у 49 из них саркоидоз ранее не диагностировали. Учёные из Франции также отмечали, что саркоидоз сердца может приводить к летальным исходам в результате развития желудочковой тахикардии или полной A–V блокады, а также формированию кардиомиопатии. Изменения чаще всего находили в межжелудочковой перегородке и свободной стенке левого желудочка. Гранулёматозная инфильтрация может вызывать неспецифические клинические, электрокардиографические и эхокардиографические симптомы кардиомиопатии, что проявляется ограничением подвижности стенки левого желудочка в сочетании с расширением полости левого желудочка и нарушением ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии. В этих случаях диагноз саркоидоза сердца часто основывается на наличии гистологически доказанного саркоидоза любой локализации и отсутствия других причин кардиомиопатии [7].
Японские исследователи описали 15 пациентов с саркоидозом сердца, который проявлялся дилятационной кардиомиопатией. При сравнении этих больных с 30 пациентами с идиопатической дилятационной кардиомиопатией были обнаружены достоверные различия. Так при саркоидозе преобладали женщины, была выше частота выявления нарушений проводимости и утолщения стенок, неравномерности движения стенок и дефектов перфузии с преобладанием поражения передне-перегородочной и верхушечной области, прогноз течения заболевания был хуже, чем при идиопатической дилятационной кардиомиопатии [37]. Исследователи из Киото (Япония) провели исследование, выявившее сходство саркоидоза сердца с гипертрофической кардиомиопатией. В результате у 6 больных (7,3%) были выявлены эхокардиографические нарушения: утолщение межжелудочковой перегородки было у 4, асимметричная септальная гипертрофия - у 2, локальная септальная гипертрофия у 1 и апикальная гипертрофия - у 1 пациента. У 1 больного была деформация левого желудочка по типу «бычьего сердца» [17].
Эхокардиографические исследования показали, что саркоидоз сердца иногда напоминает различные виды кардиомиопатий, такие как: гипертрофическая кардиомиопатия, дилятационная форма гипертрофической кардиомиопатии и дилятационная кардиомиопатия. Имеются наблюдения о стадийности данных форм в процессе ремоделирования сердца. Так у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией болезнь перешла в дилятационную форму, дилятационная форма гипертрофической кардиомиопатии перешла в дилятационную кардиомиопатию, приведшей в дальнейшем к летальным исходам вследствие остановки сердца или фибрилляции желудочков. Существует мнение, что формирование данных изменений связано с микроангиопатией, возникающей вследствие воспаления базальной мембраны микрососудистого русла, подтверждено гистологически при помощи электронного микроскопа. Также при саркоидозе было отмечено развитие аннулярного васкулита с наличием циркулирующих иммунных комплексов [6].
Данные патоморфологические изменения могут вызывать спазм коронарных сосудов, что часто затрудняет постановку диагноза и приводит к функциональным нарушениям сердечной деятельности, вызывая картину острой коронарной патологии. К примеру, Messas E. и соавторы (1998) описали случай саркоидоза сердца у 38-летнего мужчины, который был впервые выявлен при кардиогенном шоке. Диагноз был установлен при биопсии миокарда. Больному была произведена пересадка сердца вследствие фатальной рефрактерной сердечной недостаточности, однако больной скончался вследствие послеоперационных осложнений. В Токио в университетский госпиталь поступила 53–летняя женщина с общей слабостью и сердцебиением. На ЭКГ был обнаружен подъём ST-сегмента и инверсия зубца Т в отведения II, III, aVF и V4-6. Была проведена катетеризация сердца, поскольку эхокардиограмма выявила обширную аневризму на верхушке левого желудочка. В материале, полученном при эндомиокардиальной биопсии из стенки левого желудочка в области верхушки, были обнаружены типичные бесказеозные гранулёмы с гигантскими клетками. Был поставлен диагноз саркоидоз сердца, при этом признаков поражения других органов и систем не было [14].
Встречаются случаи, когда саркоидоз протекает под маской или в сочетании с другими патоиммунными процессами. Исследователи из Австрии наблюдали случай системного саркоидоза, протекавшего с узловатой эритемой, ограниченной алопецией, рецидивирующим увеитом и регионарной лимфоаденопатией. Спустя 12 лет у пациента развилась недостаточность аортального клапана с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Гистологическое исследование, проведённое во время протезирования аортального клапана, выявило изменения, характерные для артериита Такаясу, которые были ограничены основанием аорты. Авторы не исключали взаимосвязи между этими двумя нозологиями, и даже того, что подобный васкулит мог быть осложнением саркоидоза. Проявления аортитов могут быть различны: регургитация аортального клапана, аневризма (в т.ч. расслаивающая), стеноз аорты и её главных ветвей, - и часто остаются нераспознанными [11, 36].
Саркоидоз может также поражать сердце не только в процессе гранулематозной инфильтрации сердца, но и вторично, вследствие поражения лёгких, посредством повышенной нагрузки на правый желудочек из-за развивающейся дыхательной недостаточности [10]. Дыхательная недостаточность возникает в связи с нарушением любого из трех процессов, происходящих в легких - вентиляции, легочного кровотока и альвеолокапиллярной диффузии газов. При гранулематозных процессах, отличающихся весьма сложным патогенетическим механизмом, изолированного нарушения какого-либо из этих процессов не встречается, причем функция легких ухудшается, иногда опережая изменения, которые можно установить при рентгенологическом обследовании, и во многих случаях приводит к формированию легочного сердца, гипоксическим изменениям внутренних органов и нередко служит причиной смерти [4]. Чаще при любой стадии внутригрудного саркоидоза обнаруживается легочная гипертензия (ЛГ), что обусловлено активностью заболевания. Основным патогенетическим фактором развития ЛГ является, по-видимому, альвеолярно-капиллярный блок с нарушением диффузионной способности легких, возникающий вследствие воспаления в паренхиме легких [5]. Об этом же свидетельствует, что в ряде исследований прослеживается строгая корреляция между наличием ЛГ и снижением DLCO, показателей спирометрии, рентгенологической стадией процесса [16, 22].
Все данные исследования свидетельствуют о необходимости постоянного мониторинга сердечной деятельности у больных с саркоидозом любой локализации. Японские учёные считают, что саркоидоз сердца следует подозревать у каждого больного саркоидозом, что предусматривает обязательное ЭКГ и эхокардиографическое исследование [27]. По мнению американских специалистов в случаях, когда саркоидоз сопровождается значительными системными проявлениями, можно предполагать поражение сердца у большинства больных даже без проведения эндомиокардиальной биопсии [24], тем более, что чувствительность эндомиокардиальной биопсии в выявлении саркоидных гранулём невысока и составляет всего лишь 20–30%. Эндомиокардиальная биопсия позволяет обнаружить саркоидные гранулёмы, однако ввиду расположения изменений «пятнами», возможен отрицательный результат при наличии саркоидоза [27, 33].
ЭКГ, Эхо-КС и Холтеровское мониторирование являются простыми и эффективными способами выявления изменений в работе сердца. ЭКГ нарушения среди больных саркоидозом [27] встречались у 22,1%, что было достоверно чаще в сравнении с сопоставимой по полу и возрасту контрольной группой (17,9%, p < 0,05). Наиболее частым изменением, выявлявшимися на ЭКГ, является A–V блокада. В госпитале Красного Креста Нагойя (Япония) было обследовано 40 мужчин и 49 женщин с A–V блокадой. Больным проводилось тщательное обследование: эхокардиография, радиоизотопные исследования и биопсия. В 10 случаях (11,2%) причиной блокады оказался саркоидоз, в основном у женщин в возрасте 40–69 лет [38]. При сравнении распространённости ЭКГ-нарушений среди 134 японцев и 149 шведов c гистологически верифицированным саркоидозом, выявилось отсутствие различий по выявлению АV-блокады, блокады ножек пучка Гиса и аномалий сегмента S-T. Изменения ST-сегмента и зубца T, AV-блокада первой степени чаще встречались на ранних этапах болезни, тогда как на поздних этапах – более выраженные нарушения проводимости [15]. Нарушения ЭКГ: желудочковые экстрасистолы, блокады атриовентрикулярного узла и ножек пучка Гиса часто сопровождались характерными эхокардиографическими нарушениями: увеличением левого желудочка, утолщением его стенки с ригидностью и двигательными нарушениями. Магнитно-резонансное исследование сердца при этом подтверждало наличие узловых повреждений и низкой проводимости миокарда [31]. В процессе исследования, в ходе которого участвовало 30 человек, 50% больных саркоидозом имели хотя бы один признак поражения сердца. У 33% пациентов были нарастающие шумы, что позволило авторам предположить возможную миокардиальную инфильтрацию межжелудочковой перегородки и/или сосочковых мышц, у 17% была обнаружена дисфункция левого желудочка умеренной и средней степени; ещё у 17% – гипертрофия правого желудочка; у 27% – недостаточность клапана лёгочной артерии, предполагающая наличие лёгочной гипертензии и в 27% случаев – трикуспидальная регургитация. Данные эхокардиографические изменения коррелирвали с клиническими признаками и проводимым лечением [23]. Исследование, проведённое в Северной Америке также выявило, что у больных саркоидозом сердца основными клиническими проявлениями были: желудочковая аритмия и блокады с нормальной функцией изгнания в 44% случаев, кардиомиопатия (функция изгнания <40% или образования в миокарде) в 15% случаев и смешанные поражения в 22% случаев, подтвержденные стресс-тестом с таллием [25]. Подобное исследование в Японии выявило, что полная атрио-вентрикулярная блокада имела место в 24,1%, желудочковая тахикардия – в 25,5%, сниженная фракция выброса – в 78,6% случаев саркоидоза сердца, что было подтверждено при сканировании с таллием в 93% случаев. При данных изменениях риск летального исхода был достоверно чаще [32].
Группа ученых из Нишикагура (Япония) описали случай рецидивирующей аритмии у 65-летней женщины. ЭхоКГ позволила установить, что передне-перегородочная часть сердца была тонка и дискинетична. Электрофизиологические исследования выявили желудочковую тахикардию, во время которой разрозненные потенциалы возникали в передне-перегородочной части правого желудочка. Участок самой ранней активации исходил из пучка Гиса. Диагноз саркоидоза был поставлен на основании клинических проявлений в сочетании с эндомиокардиальной биопсией. Авторы полагают, что желудочковая тахикардия, исходящая из передней части перегородки является важным признаком саркоидоза сердца [13]. Описаны также два случая внезапной смерти молодых женщин вследствие саркоидоза миокарда. В обоих случаях при вскрытии была установлена компактная инфильтрация в межжелудочковой перегородке и замещение фиброзной тканью. Гистологическое исследование указало на обширную гранулёматозную дегенерацию, присутствие гигантских клеток Лангханса и клеток типа инородных тел без центрального некроза в гранулёмах. Обе женщины при жизни не предъявляли жалоб, однако у 35-летней пациентки, находившейся на 6-м месяце беременности, при ультразвуковом исследовании сердца было заподозрено рубцовое изменение области перегородки сердца. Авторы публикации указывали на большую вероятность внезапной смерти в случае поражения перегородки, особенно у лиц молодого возраста [26]. В Центральном НИИ туберкулёза в течение 18 лет наблюдали больную саркоидозом, у которой на Эхо-КС были обнаружены единичные очаги в миокарде, в том числе в межжелудочковой перегородке размером 3–5 мм. Больную беспокоили боли в области сердца, экстрасистолы, не купирующиеся медикаментозными средствами. Очаги в сердце со временем кальцинировались, а экстрасистолы фиксировались ещё в течение многих лет [3]. Сотрудники университета г. Осака (Япония) обнаружили у 49 летнего мужчины с саркоидозом сердца дисфункцию левого желудочка (фракция изгнания – 27%) и нарушения проведения в миокарде. Кроме того, из анамнеза было установлено наличие предсердных фибрилляций и инсульт головного мозга. При трансэзофагальной эхокардиографии был обнаружен тромб в левом предсердии [12].
Таким образом, любые изменения сердечной деятельности у больных саркоидозом, выявляющиеся рутинными методами диагностики, должны настораживать и требовать более активного подхода к лечению во избежание развития грозных осложнений. Этот подход разделяют многие исследователи, которые считают, что определённый процент больных саркоидозом имеет клинические симптомы и следующие за этим ЭКГ-нарушения, указывающие на поражение сердца уже в самом начале заболевания [34]. Поэтому больным с саркоидозом любой локализации, следует рекомендовать исследование сердца, даже если нет клинических признаков его вовлечения в процесс [20, 31]. В случае выявления каких-либо изменений (особенно с ярко выраженной динамикой) проводят более специфические диагностические исследования, такие как, например, ЯМР – один из информативных методов в диагностике поражения миокарда при саркоидозе, позволяющий также оценить эффективность лечения [9, 29].
Небольшие изменения на ЭКГ, встречающиеся изолированно без каких-либо доказательств повреждения миокарда, часто не являются показанием для лечения. Применение кортикостероидов оправдано только при доказанном диагнозе саркоидоза сердца, например больным с клиническими признаками вовлечения сердца и верифицированным саркоидозом любой другой локализации, даже, несмотря на отсутствие или отрицательные результаты биопсии миокарда [33]. Многие работы свидетельствуют, что лечение кортикостероидами приводит к снижению числа экстрасистол, эпизодов тахикардии, облегчает контроль над аритмией, а также может проводить к улучшению внутрисердечной проводимости. Гормональная терапия позволяет снизить риск внезапной смерти [8]. Были отмечены положительные эхокардиографические сдвиги, фракция изгнания увеличилась с 30% до 56%, уменьшилась степень одышки. Представленные случаи свидетельствовали об эффективности лечения сердечной недостаточности, вызванной саркоидозом, указывали на обратимость этого состояния [21].
В некоторых случаях прогноз при саркоидозе сердца и на фоне глюкокортикостероидной терапии остается плохим [19], тогда требуются дополнительные методы коррекции нарушений сердечной деятельности. Могут быть назначены антиаритмические средства. Выраженные атриовентрикулярные блокады обычно требуют установки постоянного электрокардиостимулятора [31]. При угрожающей жизни аритмии устанавливают автоматический имплантируемый сердечный дефрибриллятор. При рефрактерной сердечной недостаточности или угрожающей жизни аритмии может потребоваться пересадка сердца [28, 35].
Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным дальнейшее изучение состояния сердечной деятельности при саркоидозе органов дыхания с целью своевременной диагностики и лечения нарушений.
Список литературы.
1. Ашихмина А.А., Чарный А.М. Поражение митрального клапана при генерализованном саркоидозе// Пробл.туб. –– 1998. - № 2. - С.55-56.
2. Дмитриева Л.И., Сигаев А.Т., Романов Р.Г. Лучевая диагностика саркоидоза органов дыхания // Пробл.туб. –– 2001. - № 2. - С. 56–61.
3. Озерова Л.В., Шеметун О.Н. Случай течения саркоидоза у больной с персистированием зернистных форм микобактерий, прослеженный в течение 18 лет // Пробл.туб. –– 2000. - № 2. - С. 51–52.
4. Приймак А.А., Борисов С.Е., Соловьева И.П. и др. Проблемы дифференциальной диагностики туберкулёза и других гранулёматозов // Туберкулёз и экология. –– 1997. - № 3. - С. 1–3.
5. Шаталов Н.Н., Гусейнов С.Н., Корнев Б.М., Анисимов Л.Л. Легочная гипертензия при саркоидозе // Пробл.туб. ? 1982. –– № 4. - С. 40–43.
6. Cecchi R., Giomi A.Annular vasculitis in association with sarcoidosis // J.Dermatol. –– 1999. - Vol.26. –– N 5. - P.334–336.
7. Chapelon-Abric C. Cardiac sarcoidosis // Ann. Med. Interne (Paris). –– 2001. - Vol. 152. –– N 2. - P.125–133.
8. Fleming H.A., Bailey S.M. Sarcoid heart disease. J R Coll Physicians Lond 1981;15:245-6, 249-53.
9. Frank H., Globits S. Magnetic resonance imaging evaluation of myocardial and pericardial disease // J. Magn. Reson. Imaging. –– 1999. - Vol.10. –– N 5. - P.617–626.
10. Gorgels A.P.M., Smedema J.P., Cheriex E., Hoitsma E., Drent M. Cardiac abnormalities in a Dutch sarcoidosis population // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Abstr. N 3.
11. Hachulla E., Beregi J.P. Diagnosis of aortitis // J. Mal. Vasc. –– 2001. –– Vol. 26. –– N 4. –– P.223–227.
12. Imai M., Hayashi Y., Ono R. et al. Anesthesia for a patient with cardiac sarcoidosis // Masui. –– 2001. - Vol. 50. –– N 1. - P.62–64.
13. Kawamura Y., Yoshida A., Toyoshima E. et al. A case of cardiac sarcoidosis: significance of ventricular tachycardia originating from the septum // Jpn.Circ.J. –– 1998. - Vol. 62. –– N 6. - P.458–461.
14. Kosuge H., Noda M., Kakuta T. et al. Left ventricular apical aneurysm in cardiac sarcoidosis // Jpn. Heart J. –– 2001. - Vol. 42. –– N 2. - P.265–269.
15. Larsen F., Pehrsson S.K., Hammar N. et al. ECG-abnormalities in Japanese and Swedish patients with sarcoidosis. A comparison // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. –– 2001. –– Vol. 18. –– N 3. –– P.284–288.
16. Loddenkemper R., Kloppenborg A., Schoenfeld N., Grosser H., Costabel U. Clinical findings in 715 patients with newly detected pulmonary sarcoidosis––results of a cooperative study in former West Germany and Switzerland: WATL Study Group // Sarcoidosis Vasc.Diffuse Lung Dis. –– 1998. - Vol. 15. –– N 2. - P.178–182.
17. Matsumori A., Hara M., Nagai S. et al. Hypertrophic cardiomyopathy as a manifestation of cardiac sarcoidosis // Jpn. Circ. J. –– 2000. - Vol. 64. –– N 9. - P. 679–683.
18. Mitchell D.N., du Bois R.M., Oldershaw P.J. Cardiac sarcoidosis // Brit. Med. J., 1997. - Vol. 314, N 7077. - P. 320–321.
19. Nagayama M., Chida K. Sarcoidosis with hypercalcemia, urolithiasis, renal insufficiency, and heart failure // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. –– 1999. - Vol.37. –– N 7. - P.571–576.
20. Okamoto H., Mizuno K., Ohtoshi E. Cutaneous sarcoidosis with cardiac involvement // Eur. J. Dermatol.. –– 1999. - Vol. 9. –– N 6. - P.466–469.
21. Oldenburg O., Schafers R.F., Kuntz S. et al. // Med. Klin., 2000. - Vol. 95. –– N 3. - P.151–157.
22. Padilla M.L., Kakarla S., Nemani N. et al. Correlation of pulmonary hypertension with clinical data in patients with sarcoidosis // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Section OP. Abstr. N 2.
23. Pavlovic-Popovic Z., Djuric B., Grujic S., Pekic R. Cardiac involvement in sarcoidosis evaluated by echocardiography // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Abstr. N 1.
24. Perry A., Vuitch F. Causes of death in patients with sarcoidosis. A morphologic study of 38 autopsies with clinicopathologic correlations // Arch. Pathol. Lab. Med. –– 1995. - Vol. 119. –– N 2. - P.167–72
25. Petrache I., Chen E.S., Sarzinski R., Moller D.R. Gender based differences in clinical manifestations of cardiac sarcoidosis // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Section OP. Abstr. N 1.
26. Reuhl J., Schneider M., Sievert H. et al. Myocardial sarcoidosis as a rare cause of sudden cardiac death // Forensic. Sci. Int. –– 1997. - Vol. 89. –– N 3. - P. 145–153.
27. Sekiguchi M., Yazaki Y., Morimoto S. Myocardial sarcoidosis // Nippon Rinsho, 2000. - Vol. 58. –– N 1. - P. 181–185.
28. Shabetai R. Sarcoidosis and the heart // Curr. Treat. Options. Cardiovasc. Med., 2000. - Vol. 2. –– N 5. - P.385–398.
29. Smedema J.P., Doubell A.F. Cardiac sarcoidosis &hypen; the value of magnetic resonance imaging // Cardiovasc. J. S. Afr., 2000. - Vol. 11, N 4. - P.218–222.
30. Sugie T., Hashimoto N., Iwai K. Clinical and autopsy studies on prognosis of sarcoidosis // Nippon Rinsho, 1994. - Vol. 52. –– N 6. - P.1567–1570.
31. Surmont V., Thomeer M., Willems R., Heidbuchel H., Demedts M. Cardiac sarcoidosis: clinical presentation and electrophysiologic study findings // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Abstr. N 4.
32. Tachibana T., Ohmori F., Nakatani S. et al. Clinical study on cardiac involvement of sarcoidosis // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Section OP. Abstr. N 3.
33. Uemura A., Morimoto Si., Hiramitsu S. et al. Histologic diagnostic rate of cardiac sarcoidosis: Evaluation of endomyocardial biopsies // Amer.Heart J. –– 1999. - Vol.138. –– N 2. - P.299–302.
34. Vucinic V., Videnovic V., Vasic N. Sarcoidosis of the heart – signs of the probable diagnosis // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Abstr. N 2.
35. Washizuka T., Chinushi M., Kasai H. Inappropriate discharges from an intravenous implantable cardioverter defibrillator due to T-wave oversensing // Jpn. Circ. J., 2001. - Vol. 65. –– N 7. - P.685–687.
36. Weiler V., Redtenbacher S, Bancher C. et al. Concurrence of sarcoidosis and aortitis: case report and review of the literature // Ann. Rheum. Dis., 2000. - Vol. 59. –– N 11. - P. 850–853.
37. Yazaki Y., KamiyoshiY., Uchikawa S. et al. Is microangiopathy associated with ventricular remodeling in cardaic sarcoidosis? // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Abstr. N 7.
Yoshida Y., Morimoto S., Hiramitsu S. et al. Incidence of cardiac sarcoidosis in Japanese patients with high-degree atrioventricular block // Amer.Heart J. –– 1997. - Vol. 134. –– N 3. - P.382–386.
Одним из угрожающих жизни больных саркоидозом является поражение сердца, которое длительное время может протекать бессимптомно или под маской дыхательной недостаточности, приводя впоследствии к появлению фатальных нарушений ритма и, как следствие, внезапной смерти больного. Диагноз «саркоидоз сердца» в таких случаях устанавливают на вскрытии после гистоморфологического исследования тканей сердца, которое нередко выявяляет массивный характер поражения [18]. В Японии примерно в половине случаев вскрытия больных саркоидозом имелось гранулематозное поражение сердца [30]. В Далласе (США) при анализе аутопсий умерших больных саркоидозом в 67% случаев саркоидоз был непосредственной причиной смерти больных, 50% из них скончалось от поражения сердца, а 43% - от поражения лёгких [24].
Специфическое саркоидное поражение сердца (развитие саркоидных гранулем) по данным некоторых авторов составляет 20-30%, но прижизненная диагностика саркоидоза сердца трудна ввиду неспецифичности клинических проявлений [31]. Stein E. с соавторами (1973) проанализировали 80 больных в возрасте до 40 лет. ЭКГ-нарушения проводимости и реполяризации были выявлены у 41 из этих 80, тогда как ни у кого не было сердечных симптомов. По данным аутопсий больных саркоидозом частота выявления гранулём в сердце всегда выше, чем частота прижизненных клинических признаков. По данным Hagemann G. и Wurm K. (1980) только у 5% из 702 пациентов были клинические признаки саркоидоза сердца, хотя на вскрытии они были обнаружены у 15%.
При гистологическом исследовании гранулемы чаще находят в миокарде, межжелудочковой перегородке, сосочковых мышцах. Также имелись случаи выявления поражения клапанов гранулематозного генеза с формированием стеноза или недостаточности [1]. Развитие гранулематозного процесса часто выявлялось при появлении различных видов нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности или внезапной смерти. Fleming E. (1988) собрал по всей Британии данные больных, у которых диагноз саркоидоза был поставлен как при жизни, так и посмертно. Из 300 случаев саркоидоза в 138 имелось поражение сердца. Среди клинических проявлений 73% составили желудочковые или наджелудочковые аритмии, у 26% была полная блокада сердца и у 24% - застойная кардиомиопатия. У 61% была блокада правой или левой ножек пучка Гиса, неспецифические нарушения проводимости. В 77 случаях была констатирована внезапная смерть, у 49 из них саркоидоз ранее не диагностировали. Учёные из Франции также отмечали, что саркоидоз сердца может приводить к летальным исходам в результате развития желудочковой тахикардии или полной A–V блокады, а также формированию кардиомиопатии. Изменения чаще всего находили в межжелудочковой перегородке и свободной стенке левого желудочка. Гранулёматозная инфильтрация может вызывать неспецифические клинические, электрокардиографические и эхокардиографические симптомы кардиомиопатии, что проявляется ограничением подвижности стенки левого желудочка в сочетании с расширением полости левого желудочка и нарушением ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии. В этих случаях диагноз саркоидоза сердца часто основывается на наличии гистологически доказанного саркоидоза любой локализации и отсутствия других причин кардиомиопатии [7].
Японские исследователи описали 15 пациентов с саркоидозом сердца, который проявлялся дилятационной кардиомиопатией. При сравнении этих больных с 30 пациентами с идиопатической дилятационной кардиомиопатией были обнаружены достоверные различия. Так при саркоидозе преобладали женщины, была выше частота выявления нарушений проводимости и утолщения стенок, неравномерности движения стенок и дефектов перфузии с преобладанием поражения передне-перегородочной и верхушечной области, прогноз течения заболевания был хуже, чем при идиопатической дилятационной кардиомиопатии [37]. Исследователи из Киото (Япония) провели исследование, выявившее сходство саркоидоза сердца с гипертрофической кардиомиопатией. В результате у 6 больных (7,3%) были выявлены эхокардиографические нарушения: утолщение межжелудочковой перегородки было у 4, асимметричная септальная гипертрофия - у 2, локальная септальная гипертрофия у 1 и апикальная гипертрофия - у 1 пациента. У 1 больного была деформация левого желудочка по типу «бычьего сердца» [17].
Эхокардиографические исследования показали, что саркоидоз сердца иногда напоминает различные виды кардиомиопатий, такие как: гипертрофическая кардиомиопатия, дилятационная форма гипертрофической кардиомиопатии и дилятационная кардиомиопатия. Имеются наблюдения о стадийности данных форм в процессе ремоделирования сердца. Так у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией болезнь перешла в дилятационную форму, дилятационная форма гипертрофической кардиомиопатии перешла в дилятационную кардиомиопатию, приведшей в дальнейшем к летальным исходам вследствие остановки сердца или фибрилляции желудочков. Существует мнение, что формирование данных изменений связано с микроангиопатией, возникающей вследствие воспаления базальной мембраны микрососудистого русла, подтверждено гистологически при помощи электронного микроскопа. Также при саркоидозе было отмечено развитие аннулярного васкулита с наличием циркулирующих иммунных комплексов [6].
Данные патоморфологические изменения могут вызывать спазм коронарных сосудов, что часто затрудняет постановку диагноза и приводит к функциональным нарушениям сердечной деятельности, вызывая картину острой коронарной патологии. К примеру, Messas E. и соавторы (1998) описали случай саркоидоза сердца у 38-летнего мужчины, который был впервые выявлен при кардиогенном шоке. Диагноз был установлен при биопсии миокарда. Больному была произведена пересадка сердца вследствие фатальной рефрактерной сердечной недостаточности, однако больной скончался вследствие послеоперационных осложнений. В Токио в университетский госпиталь поступила 53–летняя женщина с общей слабостью и сердцебиением. На ЭКГ был обнаружен подъём ST-сегмента и инверсия зубца Т в отведения II, III, aVF и V4-6. Была проведена катетеризация сердца, поскольку эхокардиограмма выявила обширную аневризму на верхушке левого желудочка. В материале, полученном при эндомиокардиальной биопсии из стенки левого желудочка в области верхушки, были обнаружены типичные бесказеозные гранулёмы с гигантскими клетками. Был поставлен диагноз саркоидоз сердца, при этом признаков поражения других органов и систем не было [14].
Встречаются случаи, когда саркоидоз протекает под маской или в сочетании с другими патоиммунными процессами. Исследователи из Австрии наблюдали случай системного саркоидоза, протекавшего с узловатой эритемой, ограниченной алопецией, рецидивирующим увеитом и регионарной лимфоаденопатией. Спустя 12 лет у пациента развилась недостаточность аортального клапана с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Гистологическое исследование, проведённое во время протезирования аортального клапана, выявило изменения, характерные для артериита Такаясу, которые были ограничены основанием аорты. Авторы не исключали взаимосвязи между этими двумя нозологиями, и даже того, что подобный васкулит мог быть осложнением саркоидоза. Проявления аортитов могут быть различны: регургитация аортального клапана, аневризма (в т.ч. расслаивающая), стеноз аорты и её главных ветвей, - и часто остаются нераспознанными [11, 36].
Саркоидоз может также поражать сердце не только в процессе гранулематозной инфильтрации сердца, но и вторично, вследствие поражения лёгких, посредством повышенной нагрузки на правый желудочек из-за развивающейся дыхательной недостаточности [10]. Дыхательная недостаточность возникает в связи с нарушением любого из трех процессов, происходящих в легких - вентиляции, легочного кровотока и альвеолокапиллярной диффузии газов. При гранулематозных процессах, отличающихся весьма сложным патогенетическим механизмом, изолированного нарушения какого-либо из этих процессов не встречается, причем функция легких ухудшается, иногда опережая изменения, которые можно установить при рентгенологическом обследовании, и во многих случаях приводит к формированию легочного сердца, гипоксическим изменениям внутренних органов и нередко служит причиной смерти [4]. Чаще при любой стадии внутригрудного саркоидоза обнаруживается легочная гипертензия (ЛГ), что обусловлено активностью заболевания. Основным патогенетическим фактором развития ЛГ является, по-видимому, альвеолярно-капиллярный блок с нарушением диффузионной способности легких, возникающий вследствие воспаления в паренхиме легких [5]. Об этом же свидетельствует, что в ряде исследований прослеживается строгая корреляция между наличием ЛГ и снижением DLCO, показателей спирометрии, рентгенологической стадией процесса [16, 22].
Все данные исследования свидетельствуют о необходимости постоянного мониторинга сердечной деятельности у больных с саркоидозом любой локализации. Японские учёные считают, что саркоидоз сердца следует подозревать у каждого больного саркоидозом, что предусматривает обязательное ЭКГ и эхокардиографическое исследование [27]. По мнению американских специалистов в случаях, когда саркоидоз сопровождается значительными системными проявлениями, можно предполагать поражение сердца у большинства больных даже без проведения эндомиокардиальной биопсии [24], тем более, что чувствительность эндомиокардиальной биопсии в выявлении саркоидных гранулём невысока и составляет всего лишь 20–30%. Эндомиокардиальная биопсия позволяет обнаружить саркоидные гранулёмы, однако ввиду расположения изменений «пятнами», возможен отрицательный результат при наличии саркоидоза [27, 33].
ЭКГ, Эхо-КС и Холтеровское мониторирование являются простыми и эффективными способами выявления изменений в работе сердца. ЭКГ нарушения среди больных саркоидозом [27] встречались у 22,1%, что было достоверно чаще в сравнении с сопоставимой по полу и возрасту контрольной группой (17,9%, p < 0,05). Наиболее частым изменением, выявлявшимися на ЭКГ, является A–V блокада. В госпитале Красного Креста Нагойя (Япония) было обследовано 40 мужчин и 49 женщин с A–V блокадой. Больным проводилось тщательное обследование: эхокардиография, радиоизотопные исследования и биопсия. В 10 случаях (11,2%) причиной блокады оказался саркоидоз, в основном у женщин в возрасте 40–69 лет [38]. При сравнении распространённости ЭКГ-нарушений среди 134 японцев и 149 шведов c гистологически верифицированным саркоидозом, выявилось отсутствие различий по выявлению АV-блокады, блокады ножек пучка Гиса и аномалий сегмента S-T. Изменения ST-сегмента и зубца T, AV-блокада первой степени чаще встречались на ранних этапах болезни, тогда как на поздних этапах – более выраженные нарушения проводимости [15]. Нарушения ЭКГ: желудочковые экстрасистолы, блокады атриовентрикулярного узла и ножек пучка Гиса часто сопровождались характерными эхокардиографическими нарушениями: увеличением левого желудочка, утолщением его стенки с ригидностью и двигательными нарушениями. Магнитно-резонансное исследование сердца при этом подтверждало наличие узловых повреждений и низкой проводимости миокарда [31]. В процессе исследования, в ходе которого участвовало 30 человек, 50% больных саркоидозом имели хотя бы один признак поражения сердца. У 33% пациентов были нарастающие шумы, что позволило авторам предположить возможную миокардиальную инфильтрацию межжелудочковой перегородки и/или сосочковых мышц, у 17% была обнаружена дисфункция левого желудочка умеренной и средней степени; ещё у 17% – гипертрофия правого желудочка; у 27% – недостаточность клапана лёгочной артерии, предполагающая наличие лёгочной гипертензии и в 27% случаев – трикуспидальная регургитация. Данные эхокардиографические изменения коррелирвали с клиническими признаками и проводимым лечением [23]. Исследование, проведённое в Северной Америке также выявило, что у больных саркоидозом сердца основными клиническими проявлениями были: желудочковая аритмия и блокады с нормальной функцией изгнания в 44% случаев, кардиомиопатия (функция изгнания <40% или образования в миокарде) в 15% случаев и смешанные поражения в 22% случаев, подтвержденные стресс-тестом с таллием [25]. Подобное исследование в Японии выявило, что полная атрио-вентрикулярная блокада имела место в 24,1%, желудочковая тахикардия – в 25,5%, сниженная фракция выброса – в 78,6% случаев саркоидоза сердца, что было подтверждено при сканировании с таллием в 93% случаев. При данных изменениях риск летального исхода был достоверно чаще [32].
Группа ученых из Нишикагура (Япония) описали случай рецидивирующей аритмии у 65-летней женщины. ЭхоКГ позволила установить, что передне-перегородочная часть сердца была тонка и дискинетична. Электрофизиологические исследования выявили желудочковую тахикардию, во время которой разрозненные потенциалы возникали в передне-перегородочной части правого желудочка. Участок самой ранней активации исходил из пучка Гиса. Диагноз саркоидоза был поставлен на основании клинических проявлений в сочетании с эндомиокардиальной биопсией. Авторы полагают, что желудочковая тахикардия, исходящая из передней части перегородки является важным признаком саркоидоза сердца [13]. Описаны также два случая внезапной смерти молодых женщин вследствие саркоидоза миокарда. В обоих случаях при вскрытии была установлена компактная инфильтрация в межжелудочковой перегородке и замещение фиброзной тканью. Гистологическое исследование указало на обширную гранулёматозную дегенерацию, присутствие гигантских клеток Лангханса и клеток типа инородных тел без центрального некроза в гранулёмах. Обе женщины при жизни не предъявляли жалоб, однако у 35-летней пациентки, находившейся на 6-м месяце беременности, при ультразвуковом исследовании сердца было заподозрено рубцовое изменение области перегородки сердца. Авторы публикации указывали на большую вероятность внезапной смерти в случае поражения перегородки, особенно у лиц молодого возраста [26]. В Центральном НИИ туберкулёза в течение 18 лет наблюдали больную саркоидозом, у которой на Эхо-КС были обнаружены единичные очаги в миокарде, в том числе в межжелудочковой перегородке размером 3–5 мм. Больную беспокоили боли в области сердца, экстрасистолы, не купирующиеся медикаментозными средствами. Очаги в сердце со временем кальцинировались, а экстрасистолы фиксировались ещё в течение многих лет [3]. Сотрудники университета г. Осака (Япония) обнаружили у 49 летнего мужчины с саркоидозом сердца дисфункцию левого желудочка (фракция изгнания – 27%) и нарушения проведения в миокарде. Кроме того, из анамнеза было установлено наличие предсердных фибрилляций и инсульт головного мозга. При трансэзофагальной эхокардиографии был обнаружен тромб в левом предсердии [12].
Таким образом, любые изменения сердечной деятельности у больных саркоидозом, выявляющиеся рутинными методами диагностики, должны настораживать и требовать более активного подхода к лечению во избежание развития грозных осложнений. Этот подход разделяют многие исследователи, которые считают, что определённый процент больных саркоидозом имеет клинические симптомы и следующие за этим ЭКГ-нарушения, указывающие на поражение сердца уже в самом начале заболевания [34]. Поэтому больным с саркоидозом любой локализации, следует рекомендовать исследование сердца, даже если нет клинических признаков его вовлечения в процесс [20, 31]. В случае выявления каких-либо изменений (особенно с ярко выраженной динамикой) проводят более специфические диагностические исследования, такие как, например, ЯМР – один из информативных методов в диагностике поражения миокарда при саркоидозе, позволяющий также оценить эффективность лечения [9, 29].
Небольшие изменения на ЭКГ, встречающиеся изолированно без каких-либо доказательств повреждения миокарда, часто не являются показанием для лечения. Применение кортикостероидов оправдано только при доказанном диагнозе саркоидоза сердца, например больным с клиническими признаками вовлечения сердца и верифицированным саркоидозом любой другой локализации, даже, несмотря на отсутствие или отрицательные результаты биопсии миокарда [33]. Многие работы свидетельствуют, что лечение кортикостероидами приводит к снижению числа экстрасистол, эпизодов тахикардии, облегчает контроль над аритмией, а также может проводить к улучшению внутрисердечной проводимости. Гормональная терапия позволяет снизить риск внезапной смерти [8]. Были отмечены положительные эхокардиографические сдвиги, фракция изгнания увеличилась с 30% до 56%, уменьшилась степень одышки. Представленные случаи свидетельствовали об эффективности лечения сердечной недостаточности, вызванной саркоидозом, указывали на обратимость этого состояния [21].
В некоторых случаях прогноз при саркоидозе сердца и на фоне глюкокортикостероидной терапии остается плохим [19], тогда требуются дополнительные методы коррекции нарушений сердечной деятельности. Могут быть назначены антиаритмические средства. Выраженные атриовентрикулярные блокады обычно требуют установки постоянного электрокардиостимулятора [31]. При угрожающей жизни аритмии устанавливают автоматический имплантируемый сердечный дефрибриллятор. При рефрактерной сердечной недостаточности или угрожающей жизни аритмии может потребоваться пересадка сердца [28, 35].
Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным дальнейшее изучение состояния сердечной деятельности при саркоидозе органов дыхания с целью своевременной диагностики и лечения нарушений.
Список литературы.
1. Ашихмина А.А., Чарный А.М. Поражение митрального клапана при генерализованном саркоидозе// Пробл.туб. –– 1998. - № 2. - С.55-56.
2. Дмитриева Л.И., Сигаев А.Т., Романов Р.Г. Лучевая диагностика саркоидоза органов дыхания // Пробл.туб. –– 2001. - № 2. - С. 56–61.
3. Озерова Л.В., Шеметун О.Н. Случай течения саркоидоза у больной с персистированием зернистных форм микобактерий, прослеженный в течение 18 лет // Пробл.туб. –– 2000. - № 2. - С. 51–52.
4. Приймак А.А., Борисов С.Е., Соловьева И.П. и др. Проблемы дифференциальной диагностики туберкулёза и других гранулёматозов // Туберкулёз и экология. –– 1997. - № 3. - С. 1–3.
5. Шаталов Н.Н., Гусейнов С.Н., Корнев Б.М., Анисимов Л.Л. Легочная гипертензия при саркоидозе // Пробл.туб. ? 1982. –– № 4. - С. 40–43.
6. Cecchi R., Giomi A.Annular vasculitis in association with sarcoidosis // J.Dermatol. –– 1999. - Vol.26. –– N 5. - P.334–336.
7. Chapelon-Abric C. Cardiac sarcoidosis // Ann. Med. Interne (Paris). –– 2001. - Vol. 152. –– N 2. - P.125–133.
8. Fleming H.A., Bailey S.M. Sarcoid heart disease. J R Coll Physicians Lond 1981;15:245-6, 249-53.
9. Frank H., Globits S. Magnetic resonance imaging evaluation of myocardial and pericardial disease // J. Magn. Reson. Imaging. –– 1999. - Vol.10. –– N 5. - P.617–626.
10. Gorgels A.P.M., Smedema J.P., Cheriex E., Hoitsma E., Drent M. Cardiac abnormalities in a Dutch sarcoidosis population // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Abstr. N 3.
11. Hachulla E., Beregi J.P. Diagnosis of aortitis // J. Mal. Vasc. –– 2001. –– Vol. 26. –– N 4. –– P.223–227.
12. Imai M., Hayashi Y., Ono R. et al. Anesthesia for a patient with cardiac sarcoidosis // Masui. –– 2001. - Vol. 50. –– N 1. - P.62–64.
13. Kawamura Y., Yoshida A., Toyoshima E. et al. A case of cardiac sarcoidosis: significance of ventricular tachycardia originating from the septum // Jpn.Circ.J. –– 1998. - Vol. 62. –– N 6. - P.458–461.
14. Kosuge H., Noda M., Kakuta T. et al. Left ventricular apical aneurysm in cardiac sarcoidosis // Jpn. Heart J. –– 2001. - Vol. 42. –– N 2. - P.265–269.
15. Larsen F., Pehrsson S.K., Hammar N. et al. ECG-abnormalities in Japanese and Swedish patients with sarcoidosis. A comparison // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. –– 2001. –– Vol. 18. –– N 3. –– P.284–288.
16. Loddenkemper R., Kloppenborg A., Schoenfeld N., Grosser H., Costabel U. Clinical findings in 715 patients with newly detected pulmonary sarcoidosis––results of a cooperative study in former West Germany and Switzerland: WATL Study Group // Sarcoidosis Vasc.Diffuse Lung Dis. –– 1998. - Vol. 15. –– N 2. - P.178–182.
17. Matsumori A., Hara M., Nagai S. et al. Hypertrophic cardiomyopathy as a manifestation of cardiac sarcoidosis // Jpn. Circ. J. –– 2000. - Vol. 64. –– N 9. - P. 679–683.
18. Mitchell D.N., du Bois R.M., Oldershaw P.J. Cardiac sarcoidosis // Brit. Med. J., 1997. - Vol. 314, N 7077. - P. 320–321.
19. Nagayama M., Chida K. Sarcoidosis with hypercalcemia, urolithiasis, renal insufficiency, and heart failure // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. –– 1999. - Vol.37. –– N 7. - P.571–576.
20. Okamoto H., Mizuno K., Ohtoshi E. Cutaneous sarcoidosis with cardiac involvement // Eur. J. Dermatol.. –– 1999. - Vol. 9. –– N 6. - P.466–469.
21. Oldenburg O., Schafers R.F., Kuntz S. et al. // Med. Klin., 2000. - Vol. 95. –– N 3. - P.151–157.
22. Padilla M.L., Kakarla S., Nemani N. et al. Correlation of pulmonary hypertension with clinical data in patients with sarcoidosis // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Section OP. Abstr. N 2.
23. Pavlovic-Popovic Z., Djuric B., Grujic S., Pekic R. Cardiac involvement in sarcoidosis evaluated by echocardiography // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Abstr. N 1.
24. Perry A., Vuitch F. Causes of death in patients with sarcoidosis. A morphologic study of 38 autopsies with clinicopathologic correlations // Arch. Pathol. Lab. Med. –– 1995. - Vol. 119. –– N 2. - P.167–72
25. Petrache I., Chen E.S., Sarzinski R., Moller D.R. Gender based differences in clinical manifestations of cardiac sarcoidosis // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Section OP. Abstr. N 1.
26. Reuhl J., Schneider M., Sievert H. et al. Myocardial sarcoidosis as a rare cause of sudden cardiac death // Forensic. Sci. Int. –– 1997. - Vol. 89. –– N 3. - P. 145–153.
27. Sekiguchi M., Yazaki Y., Morimoto S. Myocardial sarcoidosis // Nippon Rinsho, 2000. - Vol. 58. –– N 1. - P. 181–185.
28. Shabetai R. Sarcoidosis and the heart // Curr. Treat. Options. Cardiovasc. Med., 2000. - Vol. 2. –– N 5. - P.385–398.
29. Smedema J.P., Doubell A.F. Cardiac sarcoidosis &hypen; the value of magnetic resonance imaging // Cardiovasc. J. S. Afr., 2000. - Vol. 11, N 4. - P.218–222.
30. Sugie T., Hashimoto N., Iwai K. Clinical and autopsy studies on prognosis of sarcoidosis // Nippon Rinsho, 1994. - Vol. 52. –– N 6. - P.1567–1570.
31. Surmont V., Thomeer M., Willems R., Heidbuchel H., Demedts M. Cardiac sarcoidosis: clinical presentation and electrophysiologic study findings // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Abstr. N 4.
32. Tachibana T., Ohmori F., Nakatani S. et al. Clinical study on cardiac involvement of sarcoidosis // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Section OP. Abstr. N 3.
33. Uemura A., Morimoto Si., Hiramitsu S. et al. Histologic diagnostic rate of cardiac sarcoidosis: Evaluation of endomyocardial biopsies // Amer.Heart J. –– 1999. - Vol.138. –– N 2. - P.299–302.
34. Vucinic V., Videnovic V., Vasic N. Sarcoidosis of the heart – signs of the probable diagnosis // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Abstr. N 2.
35. Washizuka T., Chinushi M., Kasai H. Inappropriate discharges from an intravenous implantable cardioverter defibrillator due to T-wave oversensing // Jpn. Circ. J., 2001. - Vol. 65. –– N 7. - P.685–687.
36. Weiler V., Redtenbacher S, Bancher C. et al. Concurrence of sarcoidosis and aortitis: case report and review of the literature // Ann. Rheum. Dis., 2000. - Vol. 59. –– N 11. - P. 850–853.
37. Yazaki Y., KamiyoshiY., Uchikawa S. et al. Is microangiopathy associated with ventricular remodeling in cardaic sarcoidosis? // Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. –– Abstr. N 7.
Yoshida Y., Morimoto S., Hiramitsu S. et al. Incidence of cardiac sarcoidosis in Japanese patients with high-degree atrioventricular block // Amer.Heart J. –– 1997. - Vol. 134. –– N 3. - P.382–386.
- ← предыдущая
- Достижения в хирургии сердца
- Хирургическое лечение тетрады Фалло у взрослых
- следующая →