Острое расслоение проксимального отдела восходящей аорты с недостаточностью аортального клапана

В случаях задержки, по той или иной причине, операции у больных очень быстро прогрессирует сердечная недостаточность, поэтому они поступают в очень тяжелом состоянии. Риск операции у данных пациентов велик. Иллюстрацией такой ситуации является следующее наблюдение.
Больной И., 37 лет поступил в нашу клинику из с. Октябрьского, Челябинской области, в экстренном порядке 21.09.2004. Заболел внезапно 19.09.2004. при резком подъеме тяжести. Почувствовал выраженную боль за грудиной, слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке, ограничение диуреза. Осмотрен врачом-кардиологом, который нашел проявления расслоения восходящего отдела аорты, однако посчитал, что из-за очень тяжелого состояния пациент не транспортабелен. Состояние больного оставалось крайне тяжелым. 21.09.2004.в 16:00 реанимационной машиной он был доставлен в Челябинскую областную больницу. При поступлении состояние пациента крайне тяжелое. Заторможен, выраженный цианоз. Частота сердечных сокращений 130 в минуту, артериальное давление 90/40 мм.рт.ст., частота дыхания – 30 в минуту. При аускультации сердца определяется диастолический шум вдоль левого края грудины. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень выступает из под края реберной дуги на 3 см. за прошедшие сутки выделилось около 300 мл. мочи. Из приемного покоя больной доставлен в рентгеноперационную, где ему выполнилась аортография. При этом обнаружено умеренное расширение восходящего отдела аорты и недостаточность аортального клапана 3-4 степени (рис 1). Больной транспортирован в операционную и в 18:15 выполнена срединная стернотомия. На операции: сокращения сердца слабые. По правому контуру восходящей аорты имеется субадвентициальная гематома. Аорта умеренно расширена. Сочтено возможным введение аортальной конюли ниже отхождения плечеголовной артерии. Установлена венозная канюля в верхнюю полую вену и начато искусственное кровообращение. Нижняя полая вена канюлирована в условиях искусственного кровообращения из-за крайне не стабильной работы сердца. Перфузия гипотермическая с охлаждением больного до 30 ºС. Пережата аорта. Защита миокарда осуществлена наружным охлаждением сердца и перфузией охлажденной кровью сначала в устья коронарных артерий, а затем постоянно ретроградно в коронарный синус. Аорта вскрыта поперечным разрезом. Выше комиссур клапана на 0,5 см обнаружен циркулярный разрыв интимы с её отслоением преимущественно в проксимальном направлении. Расслоение распространяется на некоронарный синус Вальсальва и комиссуры некоронарной створки. В результате этого комиссуры и створки аортального клапана пролабируют в полость левого желудочка. Таким образом замыкательная функция клапана полностью нарушена. Устье левой коронарной артерии в расслоение не вовлечено. Вокруг устья правой коронарной артерии имеется разрыв интимы на протяжении ½ длины окружности без значительного отслоения интимы. Разрыв ушит непрерывным швом. Проходимость правой коронарной артерии сохранена. Приготовлен синтетический протез аорты «Васкутек 28». В области проксимального конца протеза выкроен лоскут, соответствующий размеру некоронарного синуса. Свободный край лоскута подшит отдельными швами к основанию некоронарной створки. Отслоенные вместе с интимой комиссуры некоронарной створки подшиты внутрь протеза аорты. Непрерывным швом наложен проксимальный анастомоз протеза с аортой дистальнее устьев коронарных артерий. Непрерывным швом наложен дистальный анастомоз. После профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты. Окклюзия аорты составила 121 минуту. После согревания больного произошло самостоятельное восстановление сокращений сердца. Отключение от аппарата искусственного кровообращения со значительными дозами инотропной стимуляции. После фиксации фрагментов грудины отмечено постепенное нарастание сердечной слабости. Сняты швы с грудины, после чего наступила стабилизация работы сердца. Фрагменты грудины сочтено необходимым оставить не фиксированными. Наложены швы только на рану кожи.
В ближайшие часы после операции состояние больного оставалось крайне тяжелым. Сохранялись явления сердечной недостаточности. По данным эхокардиографии от 22.09.2004. отмечена гипокинезия межжелудочковой перегородки на всем протяжении, а так же боковой и задней стенок левого желудочка. Фракция выброса составила 36%. Однако постепенно гемодинамика стабилизировалась и 23.09.2004. сочтено возможным выполнить фиксацию фрагментов грудины и замену ранее установленных дренажей.
В послеоперационном периоде у больного возникла двустороння пневмония с высокой гипертермией и дыхательной недостаточностью. Проводимая антибактериальная терапия имела положительный эффект. Состояние больного постепенно улучшилось, нормализовалась температура. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. 5.11.2004. больной в удовлетворительно состоянии выписан из стационара. По данным контрольного обследования имелось умеренное снижение сократительной способности миокарда, однако фракция выброса возросла с 35% до 50%. При доплерографическом исследовании клапана аорты в диастолу регистрируется поток регургитации 0-1 степени.
Больной в плановом порядке осмотрен через 1 месяц после выписки из стационара. Общее состояние удовлетворительное. Признаков недостаточности аортального клапана нет.
Проведенное наблюдение подтверждает необходимость экстренного хирургического лечения больных с острой недостаточностью аортального клапана при расслоении восходящего отдела аорты. Несмотря на тяжесть состояния этой группы пациентов необходима их срочная госпитализация в кардиохирургическое отделение.
В данном конкретном случае выполнено супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты с сохранением аортального клапана. Вовлеченный в расслоение некоронарный синус Вальсальва укреплен стенкой сосудистого протеза.
Такая операция является боле приемлемой в сравнении с использованием протеза восходящей аорты, содержащего искусственный клапан.