Результаты использования модифицированной техники лапароскопического доступа для операций на почке
Колесник А.И., д.м.н. Тарасов А.Н.
Кафедра госпитальной хирургии, Челябинская областная клиническая больница.
Резюме.
Цель работы: Разработать новый лапароскопический доступ к почке, позволяющий повысить эффективность и безопасность хирургического лечения больных.
Материал и методы: Работа основана на изучении результатов лечения 179 больных с заболеваниями почек, оперированных в урологическом отделении ЧОКБ за период с 1998 по 2007 год. Из них 97 пациентам были выполнены лапароскопические операции. В предоперационном периоде пациентам выполнялись рентгенологические методы исследования (спиральная компьютерная томография, обзорная и внутривенная урография, ретроградная пиелография) с целью уточнения топографии почки. Разработана собственная методика лапароскопического доступа к почке.
Выводы: Расположение правой почки в забрюшинном пространстве определяется характером ее патологии, а сморщивание правой почки сопровождается значительным медиальным смещением. Использование дооперационного определения особенностей положения почки повышает эффективность и безопасность лапароскопического доступа, улучшает результаты оперативного вмешательства.
В настоящее время в урологической практике находят практическое применение до 50 различных вариантов операционных доступов к органам забрюшинного пространства (10, 11, 12). Традиционные открытые доступы обеспечиваю максимальную свободу хирургических манипуляций, но существенно повышают травматичность операции и утяжеляею течение послеоперационного периода (7, 8, 9). Использование малотравматичных хирургических доступов позволяет добиться сокращения продолжительности лечения с одновременным повышением его эффективности (4, 5, 6). Однако, многие вопросы, касающиеся выбора хирургического доступа к почке и ее поиска в забрюшинном пространстве остаются нерешенными (3). Это способствует возникновению техногенных осложнений и объясняет необходимость дальнейшего совершенствования лапароскопического доступа в хирургии органов забрюшинного пространства (1, 2).
Повышение эффективности хирургического лечения патологии почек на основе разработки оригинальной методики предоперационного определения положения органа и уточнения мест установки лапаропортов и явилось целью настоящего исследования.
Материал и методы:
Анализу подвергнуты результаты 97 лапароскопических оперативных вмешательств на почках, выполненных в урологическом отделении ЧОКБ в период с 1998 по 2007 год.
В зависимости от техники выполнения лапароскопического доступа к почке все больные были разделены на основную – 52 и контрольную группу 45 пациентов. В таблице 1 представлены показания для оперативного вмешательства в анализируемых группах больных.
Таблица 1
Характеристика патологии почек в группах сравнения
| Название патологии | Анализируемые группы | |||||
| Контрольная | Основная | Всего | % | |||
| Киста почки одиночная | 8 | 17,8% | 11 | 21,2% | 19 | 19,6% |
| Киста почки множественная | 5 | 11,1% | 3 | 5,8% | 8 | 8,2% |
| Вторично-сморщенная почка | 21 | 46,7% | 25 | 48,1% | 46 | 47,4% |
| Терминальный гидронефроз | 10 | 22,2% | 11 | 21,2% | 21 | 21,6% |
| Опухоль почки | 1 | 2,2% | 2 | 3,8% | 3 | 3,1% |
| Всего | 45 | 100,0% | 52 | 100,0% | 97 | 100,0% |
Из представленных в таблице данных видно, что различия между отдельными группами статистически не достоверны (p>0,05). Это предполагает возможность проведения сравнительной оценки влияния использованного доступа на результаты лечения. Соответственно представленным показаниям лапароскопическая нефрэктомия (70 операций) была выполнена у 38 пациентов основная и 32 пациентов контрольной группы. Резекция кисты почки соответственно выполнена у 14 и 13 пациентов анализируемых групп.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), использованная для преодоперационного определения положения почек проводилась на аппарате GE Medical Systems Light Speed 16.
Статистическая обработка материала выполнена посредством прикладного пакета программ “Statistica 6.0 for Windous”, SPSS -12, «Biostat», с использованием методов непараметрической статистики сравнения репрезентативных выборок. Для сравнения количественных данных в случае ненормального их распределения вычисляли медиану (Me), интерквартильный размах и границы доверительного интервала.
Способ обеспечения оригинального лапароскопического доступа к почке (приоритетная справка Роспатента №2006117726).
Места введения инструментальных троакаров для выполнения операции на почке уточняли до операции на основании данных МСКТ. Для этого отмечали положение пупка рентгеноконтрастной меткой (Рис.1) и на полученных изображениях расположения почек и проводили координатные линии, соединяющие между собой свободные концы XI ребер и передне-верхние ости крыльев подвздошных костей (Рис. 2). Это позволяет на рентгенограмме определить точное положение пораженной почки и проецировать область максимального хирургического интереса на переднюю брюшную стенку.
Рис.1. Спиральная компьютерная томография. 1. Рентгеноконтрастная метка. 2. Координатная система
Построенная таким образом координатная система позволяет определить места введения основных инструментальных лапаропортов – «2» и «3», что обеспечивает взаимодействие инструментов в зоне максимального хирургического интереса (область ворот почки) – точка «Х» под углом 900(Рис.2).
Рис.2. Проецирование координатной системы на брюшную стенку пациента и определение точек проведения инструментальных портов и зоны максимального хирургического интереса.
Для установки видеопорта (10 мм) при выполнении лапароскопических операций на верхнем этаже брюшной полости и забрюшинного пространства использовали точку «1», расположенную на 1-2 сантиметра выше пупка. Для определения места установки инструментального троакара (5 мм) для работы левой рукой хирурга - точка «2» - из точки «Х» опускали перпендикуляр на линию координатной сетки f-1. Место установки основного инструментального 10 мм лапаропорта для работы правой рукой хирурга - точка «3» - располагали на пересечении перпендикуляра, проведенном из точки «Х» с линией k-1.
Представленные топографические построения позволяют достигнуть наиболее точного выбора места установки лапаропортов, что обеспечивает оптимальное пространственное соотношение инструментов в зоне максимального хирургического интереса и соответственно создает возможность для прецизионного выполнения манипуляций в области сосудов почки.
Результаты и обсуждение.
Сравнительные результаты использования нового способа предоперационного планирования лапароскопического доступа представлены в таблицах 2.
Таблица 2.
Характеристика особенностей лапароскопических операций на почке при различной технике доступа.
|
| Группа исследования | Р | |
|
| Контрольная | Основная | |
| Киста почки | 13 | 14 |
|
| длительность операции (Ме) | 54 | 29 |
|
| доверительный интервал | 45-61 | 26-54 | <0,001 |
| 25квартиль/75 квартиль | 47-60 | 26-32 |
|
| Нефрэктомия | 32 | 38 |
|
| длительность операции | 166 | 100 |
|
| доверительный интервал | 142-190 | 86-126 | <0,001 |
| 25квартиль/75 квартиль | 135-197,5 | 80-140 |
|
| объем кровопотери интраоперационно | 147,5 | 63,5 |
|
| доверительный интервал | 136-156 | 53-75 | <0,001 |
| 25квартиль/75 квартиль | 135,5-171,5 | 45-85 |
|
| объем эксудата по дренажам | 95,5 | 104 |
|
| доверительный интервал | 75-140 | 82-130 | >0,05 |
| 25квартиль/75 квартиль | 71-152,5 | 75-145 |
|
Из представленных в таблице данных видно, что точное предоперационное планирование лапароскопического доступа позволило достоверно сократить продолжительность оперативных вмешательств и объем интраоперационного кровоизлияния.
Количество послеоперационных осложнений представлено в таблице 3.
Таблица 3.
Частота послеоперационных осложнений в группах исследования
| Результаты операции | Группы исследования | Всего (n 97) | Р | ||||
| Контрольная (n 45) | Основная (n 52) | ||||||
| n | % | n | % | ||||
| осложнения | 4 | 8,9 | 1 | 1,9% | 5 | 5,2 | <0,05 |
| конверсия | 2 | 6,3 | 0 |
| 2 | 2,1 | >0,05 |
| реоперация | 3 | 9,4% | 0 |
| 3 | 4,1% |
|
Из таблицы видно, что использование предложенного способа выполнения лапароскопической операции позволило существенно сократить число периоперационных осложнений и избежать конверсии доступа.
Таким образом, использование лапароскопического доступа к почке, особенно в оригинальной модификации значительно облегчает выполнение лапароскопических операций на почке и повышает эффективность хирургического лечения больных.
Литература:
1. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г.: Эндоскопическое лечение урологических осложнений трансплантации почки // Эндоскопич. хирургия 2005; 2: 13-16
2. Емельянов, С.И. Эндоскопическая хирургия - М., 1998. - С. 285-295.
3. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 2006 г. - Нальчик, 2006.- С. 276-278.
4. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В., Истокский К.Н., Давыдкин П.Н., Бурцев С.А., Деминов Д.А., Гальперин А.М., Борзунов И.В.: Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия. Хирургические доступы // УРМЖ Урол. Нефро. 2005, 2 (12)
5. Лопаткин, Н.А. Фидаров, Ф.Б., Мартов, А.Г. Лапароскопическая резекция простой кисты почки // Урол. и нефрол. 1999; 2: С.23-25
6. Борисов, А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. // СПб.: Предприятие Эфа, «Янус», 2002.-416 с.
7. Калинин А.П. Куликов, Л.К. Хирургические доступы к надпочечникам // Пробл. эндокринологии. - 2001. - Т. 47, № 1. - С. 28 - 30.
8. Disanto V., Pansadoro V., Portoghese F., Scalese G.A., Romano M. Retroperitoneal Laparoscopic Radical Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma with Infrahepatic Vena Caval Thrombus // Euro Urol 47 vol. 352-356, 2005
9. Meng M. V., Freise C. E., Rang S.-M., Duh Q.-Y. and Stolletf M. L. Techniques to optimize vascular control during laparoroscopic donor nephrectomy // Urology, 61: 93, 2003
10. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Пресное К.С., Квон Д.А. Сравнительная оценка результатов радикальных нефрэктомий, выполненных открытым, лапароскопическим и лапароскопически ассистированным доступами. // Онкоурология - 2007 - №2 – С.12-18
11. Jacobs, S.C. Future оf laparoscopy // J Urol Vol. 172: 2127, 2004
12. Gill I.S., Desai M.M., Kaouk J.H., et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumour duplicating open surgical techniques // J Urol 2002; 167:469-76.