Оценка адекватности различных способов анестезии в хирургии нижних конечностей

С.В. Недзвецкий, А.Н.Тарасов.

Челябинская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии (зав. кафедрой профессор Андриевских И.А.), Челябинская областная клиническая больница. (главный врач, кандидат мед. наук Журавлев А.Л.)

Потребность в выполнении операций на опорно-двигательном аппарате неуклонно нарастает. Увеличивается ассортимент и тяжесть оперативных вмешательств. Защита организма от стресса вызванного операционной травмой является основной задачей анестезиолога осуществляющего наркоз. Решение этой задачи обеспечивается посредством использования различных вариантов общего или регионарного обезболивания. Выбор анестезии, обеспечивающей оптимальную степень защиты организма от операционной травмы, и критерии оценки ее адекватности продолжает оставаться предметом дискуссий [1]. Болевой синдром, индуцированный хирургическими манипуляциями, приводит к гипервозбудимости ноциоцептивных структур задних рогов спинного мозга их сенситизации и расширению рецепторных полей [1, 2, 4]. Клиническим следствием неадекватной защиты ЦНС от операционной травмы является формирование интенсивного послеоперационного болевого синдрома [3, 5, 6, 7]. Это утяжеляет состояние пациентов и требует дополнительного медикаментозного обеспечения в послеоперационном периоде.

Цель работы. Определение предпочтительного метода анестезиологического пособия для выполнения оперативных вмешательств на нижних конечностях.

Материалы и методы. Проведен анализ периоперационного периода у 152 больных, которым были выполнены оперативные вмешательства на коленном суставе (протезирование коленного сустава – 12, открытые внутрисуставные операции – 67, артроскопические операции – 75). Пациенты были разделены на 3 группы сравнения в зависимости от использованного вида обезболивания. В первой группе (n-48) операции осуществлялись под эндотрахеальным наркозом. Во второй группе (n-51) под эпидуральной анестезией (маркаин 0,5%-75 мг, наропин 0,75%-125 мг). Пункция эпидурального пространства выполнялась иглой Туохи на уровне L1-L3. В третьей группе (n-53) оперативное пособие проводилось под проводниковой анестезией, включавшей блокаду бедренного, седалищного, запирательного и латерального кожного нерва бедра. В качестве местного анестетика использовался 0,75% наропин. Распределение отдельных видов оперативных вмешательств в группах сравнения представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Характеристика оперативных вмешательств в группах сравнения.

 

Наименование операции	Группы исследования						Всего
	1 гр. наркоз		2 гр. перидур. анестезия		3 гр. провод. анестезия
	n	%	n	%	n	%
Протезирование коленного сустава	6	12,5	3	5,9	3	5,7	12
Открытые внутрисуставные операции	19	39,6	22	43,1	25	47,2	67
Артроскопические операции	23	47,9	26	51,0	25	47,2	75
	48		51		53		152

Из представленных в таблице данных видно, что частота выполнения различных по тяжести оперативных вмешательств статистически не различима в сформированных группах сравнения. Средний возраст составил 42,3±2,7 года. Пациенты с сопутствующей тяжелой сердечно-сосудистой, респираторной патологией и сахарным диабетом из исследования исключены. Таким образом, сформированные группы сравнения были репрезентативны и позволяли выполнить адекватную оценку эффективности различных видов обезболивания.

В качестве критериев, определяющих качество и адекватность анестезии, использовали определение клинических признаков активации катехоламиновой системы. Для этого учитывали следующие параметры: мониторирование ЧСС и артериального давления АДсист, АДдиаст, АДср, количество медикаментов, использованных для регуляции АД (гипотензивных препаратов, глюкокортикоидов, эпинефрина). В качестве лабораторных маркеров неогликогенолиза и интенсивности стрессовой нагрузки у всех пациентов на аппарате RADIOMETR ABL 800 FLEX (Дания), определяли уровень лактата и глюкозы крови. Забор крови осуществлялся без жгута из вены перед вводным наркозом и непосредственно после завершения операции. Нормой лактата считали 0,5-1,6 ммоль\литр, глюкозы 3,8-5,8 ммоль\литр. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ SPSS-12 и Statistika 6 с расчетом среднеквадратичного отклонения, и t-критерия Стьюдента. При р < 0,05 различия считали достоверными.

Результаты и обсуждение.

Во время выполнения оперативных вмешательств во всех анализируемых группах с использованием любого вида обезболивания существенные интраоперационные осложнения и кровопотеря, превышающая 300 мл, не зарегистрированы. Длительность операции определялась ее объемом и способом выполнения и не зависела от использованного вида анестезии.

Гемодинамические показатели были достоверно более стабильными у пациентов, оперированных под регионарной анестезией. Выполнение наиболее травматичного этапа оперативного вмешательства у них сопровождалось колебаниями среднего артериального давления, в сторону увеличения на 6,4±0,8% от исходного и частоты пульса не более 10,2±1,1% от исходного. Необходимость в применении дополнительных медикаментов, для регуляции показателей сердечно-сосудистой системы отсутствовала. Напротив, во время проведения эндотрахеального наркоза основной и наиболее травматичный этап хирургической операции демонстрировал достоверное повышение ЧСС на 26,4±4,1% и АДср. на 23±2,3% больше исходного (р<0,05). Это потребовало применения дополнительного применения гипотензивных препаратов у 7(14,6%) из них. Выполнение оперативных вмешательств под эпидуральным обезболиванием сопровождалось менее выраженной реакцией сердечно-сосудистой системы, что соответственно сократило потребность в медикаментозной коррекции. Однако полученные различия недостоверны в сравнении с 1 и 3 группами сравнения. (р>0,05).

Усредненные лабораторные показатели, косвенно отражающие тяжесть стрессовой нагрузки представлены на рисунках 1 и 2.

На представленных графиках видно достоверное повышение уровня лактата и глюкозы крови в 1 и 2 группах пациентов после операции до 1,6±0,32 и 1,3±0,27 ммоль\литр, в сравнении с исходным значением 0,8±0,14 и 0,9±0,18 ммоль\литр, соответственно. (Р<0,05). Исходный уровень лактата не отличался во всех трех группах и несколько превышал верхнюю границу нормы. Что, вероятно, отражает определенные недостатки проведенной премедикации. В 3 группе отмечено снижение уровня лактата в сравнении с исходным с 0,9±0,13 до 0,6±0,11 ммоль\литр. Колебания уровня глюкозы крови в анализируемых группах было аналогичным.

Таким образом, представленные данные отчетливо демонстрируют более надежный уровень стрессовой защиты при использовании проводниковой анестезии. Полученные результаты хорошо кореллируют с параметрами изменений показателей сердечной деятельности, что убедительно показывает максимально надежную защиту пациента от операционной травмы. Кроме того, проводниковая анестезия позволяет существенно уменьшить постнаркозную депрессию ЦНС и избежать осложнений, связанных с пункцией перидурального пространства.

Все выше перечисленное позволяет нам рекомендовать проводниковую анестезию в качестве метода выбора для обеспечения оперативных вмешательств любого объема на нижних конечностях.

Литература:
1. Овечкин А.В., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. //Адекватность защиты больных от операционной травмы в условиях спинальной анестезии. Анестезиология и реаниматология.-2000. -№ 3. – С.3-4.

2. Осипова. Н.А. //Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии. Анестезиология и реаниматология .-1998. –с. 11-14.

3. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. и др. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение //Анестезиология и реаниматология.-2000.-№ 5.-С.71-76.

4. Решетняк В.К., Кукушкин. М.Л. Боль: физиологически и патофизиологические аспекты //Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции)/Под ред. Б.Б. Морозова.-М.Медицина, 2001.-С.354-386.

5. Desborough J. //The stress response to trauma and surgery //Br.J. Anaesth.- 2000. – Vol.85.-P. 109-117.

6. Katz J., Jackson M., Kavanagh B., Sandler A. //Clin.J.Pain.-1996.-V.12.-P.50-55.

7. Dubner R. // Proceed. 6th World Congr. Pain.- Amsterdam, 1991.-P.263-276.