Операции на сонной артерии
В настоящее время повсеместно известен тот факт, что неврологические симптомокомплексы, раньше считавшиеся симптомами центрального порядка, теперь объясняются нарушениями церебрального кровообращения из-за недостаточности экстракраниального притока. Причиной этих нарушений являются в основном изменения кровотока в сонных артериях. Изменения наступают чаще всего в области развилки сонной артерии или в ее окружности, т.е. в легко доступных по своей локализации местах, где может быть произведено успешное хирургическое вмешательство.
Упрямые факты статистики доказывают, что при сравнении данных обширного клинического материала относительно хирургического и терапевтического лечения хирургическое лечение, проведенное по четким показаниям, дает значительно лучшие результаты, чем консервативное лечение.
Показания и противопоказания
Основанием для показаний к оперативному лечению являются анатомическое изменение и связанные с ним симптомы. Операция является показанной:
- при стенозе сонной артерии или сегментарной закупорке (внутренней или общей сонной артерии), если
- стеноз сужает просвет до 30% и более
- просвет сосуда неровный или изъязвленный
- имеются периодические церебральные симптомы (парезы, афазия, нарушения зрения, потеря сознания и т. д.)
- патологические симптомы постепенно прогрессируют
- внезапно наступает расстройство с тенденцией к ремиссии
- имеются постоянные патологические симптомы средней степени выраженности
- на сонной артерии противоположной стороны также находят нарушения
- к изменениям сонной артерии присоединяется стеноз или закупорка подключичной или плече-головной артерии, нарушения в позвоночной артерии или сонной артерии на другой стороне
- при аневризмах или повреждениях сонной артерии операция абсолютно показана.
Противопоказаниями к операции являются:
- обстоятельства, исключающие проведение любой операции
- значительное прогрессирование заболевания с необратимыми явлениями
- случаи тяжелого нарушения сознания и коматозного состояния
- острые стадии ишемических расстройств головного мозга
- одновременное развитие внутримозгового кровотечения
- полная закупорка внутренней сонной артерии, заходящая за основание черепа
Закупорка внутренней сонной артерии происходит редко, так как этот сосуд на всем протяжении до основания черепа не имеет боковых ветвей, через которые могло бы осуществляться кровообращение к периферии. Во всяком случае, операбильным может быть тотальное закрытие при обширном сегментарном стенозе, при котором одновременно имеется тонкое, как нить, прохождение крови (а при ангиографии - контрастного вещества), которое может в любое время прекратиться, с чем следует обязательно считаться.
Оперативное вмешательство наиболее перспективно у тех больных, у которых симптомы церебральной ишемии являются преходящими и причиняют только небольшие неврологические изменения.
Операции на сонных артериях носят нередко профилактический характер. Этими оперативными вмешательствами уже при незначительных симптомах стремятся предотвратить возможные в последующем катастрофы из-за поражения васкуляризации головного мозга.
Выделение сонной артерии
Сам по себе доступ и выделение сонной артерии в пределах этого доступа, как правило, не представляют особых трудностей. Чаще всего приходится вмешиваться в области развилки сонной артерии или в непосредственной близости от этого места. Эта область известна в анатомии под названием сонного треугольника. Больного помещают на операционном столе в положении на спине. Операционный стол несколько сгибают на уровне подколенной области, и слегка приподнимают головной конец. Под шею подкладывается валик, голову поворачивают в здоровую сторону.
Вдоль переднего края грудно-ключично-сосцевидной мышцы и параллельно ей, на высоте угла нижней челюсти производят разрез длиною около 10 см. После рассечения кожи, платизмы, подкожной клетчатки и поверхностной фасции приближаются к влагалищу сосуда, соединяющегося здесь с фасцией шеи. Отводя крючком или тупым ранорасширителем грудино-ключично-сосцевидную мышцу, подходят к артерии. Латерально и несколько кзади от артерии проходит внутренняя яремная вена. Перед сосудами и параллельно им встречаютнисходящую ветвь подъязычного нерва. Нерв берут на «держалку» и отводят в сторону. Даже если случайно нерв пересекается, это не приводит к особым осложнениям (он иннервирует плоские мышцы шеи под подъязычной костью). Проходящая же поперечная часть подъязычного нерва (петля подъязычного нерва) должна быть обязательно сохранена, так как она иннервирует мускулатуру языка. На пути к артерии может встретиться лицевая вена или ее ветви. Эту вену можно перевязать и рассечь между лигатурами. При выделении артерии необходимо следить за тем, чтобы не был поврежден блуждающий нерв, проходящий между артерией и задней стенкой сосудистого влагалища.
В более редких случаях выделения устья сонной артерии целесообразно производить срединную стернотомию, при которой также выделяется и становится доступной дуга аорты.
Внутренний шунт в просвете сосуда
При некоторых оперативных вмешательствах на сонной артерии представляется необходимым наложение шунта внутри просвета сосуда. В этом случав шунт будет обеспечивать кровоснабжение мозга во время манипуляций на сонной артерии при вскрытии ее просвета. Таким способом будет предотвращено гипоксемическое повреждение головного мозга вследствие пережатия сонной артерии. Шунт, заведенный внутрь просвета сосуда, гарантирует хирургу достаточное время для спокойной работы. Этот шунт («by-pass») представляет собой эластичную синтетическую трубку, которую вводят через общую сонную артерию во внутреннюю сонную артерию, создавая таким образом через этот шунт беспрепятственное кровоснабжение мозга и изолируя операционное поле.
Показаниями к применению шунта внутри просвета сосуда являются:
а) сужение сосуда менее, чем на 80%;
б) перегиб сосуда, вызванный сужением, или аневризма;
в) двухсторонние изменения в сонных артериях, обнаруженные при первых операциях;
г) двухсторонние изменения в сонных артериях, обнаруженные во время второй операции, произведенной по поводу ишемических расстройств головного мозга.
Если представляется возможность производить прямое измерение кровяного давления, то его осуществляют после пережатия общей сонной артерии и наружной сонной артерии. При этом исследуется ретроградное давление во внутренней сонной артерии. Если это давление равно 30-40% обычного здесь кровяного давления, то можно производить пережатие сосуда и оперативное вмешательство без шунта на протяжении 30 минут. Однако мы считаем более правильным и осторожным оперировать с шунтом, чем подвергать больного риску получить гипоксемическое повреждение головного мозга.
Операция на сонной артерии не является вмешательством для начинающего хирурга. Для этой операции необходимо иметь достаточный опыт в хирургии сосудов, организованность, решительность и обладать быстрыми реакциями. Как правило, эта операция должна производиться быстро. Сонная артерия представляет прямой путь к мозговой ткани. При операции из небольшого (8-10 см) разреза при малейшей невнимательности может быть причинено смертельное повреждение. Но при операциях на сосудах величина разреза не определяет размеров вмешательства.
Оперативные вмешательства при сегментарной закупорке и сужении сонной артерии
Одной из первых задач является принятие решения о необходимости внутрипросветного шунта. Если этот вопрос решается в пользу шунта, начинают его приготавливать. Наиболее удобным является разъемный шунт, состоящий из двух частей. Его преимуществом является то, что он легко освобождается от воздуха, благодаря чему предотвращается опасность воздушной эмболии. Во время операции он может быть смещен в зависимости от необходимости в том или ином направлении. Кроме того, этот шунт, снабженный петлей, при закрытии артериотомы занимает совсем мало места. Удаление его довольно простое, и артериотомическое отверстие может быть закрыто полностью.
Шунт внутри сосуда закрепляется при помощи турникета, состоящего из толстой тесьмы, оба конца которой продеты через толстую резиновую или синтетическую трубку длиною 4-5 см. При помощи этого турникета трубка надежно фиксируется в сосуде и предохраняется от выскальзывания.
Разрез артерии производится в продольном направлении над измененным участком, несколько выше и ниже него вводится шунт, при этом необходимо помнить об опасности возникновения воздушной эмболии. Рядом с шунтом (по мере необходимости шунт можно перемещать в том или ином направлении) в соответствующих слоях производят эндартерэктомию. Особенно следует обращать внимание на то, чтобы не произошла отслойка интимы. Если же интима все-таки отслоилась, то этот участок фиксируется к стенке сосуда швом атравматической иглы с ниткой 7/0 (ЕР-1:0,5). После завершения восстановления проходимости сосуда начинают закрытие артериотомы. Шунт удаляют, сосуд пережимают и как можно быстрее заканчивают шов. Обязательно следует удалить скопившийся между зажимами воздух. Для этой цели зажимы на общей сонной или наружной сонной артерии слегка открываются, и несколько раз отжатый участок сосуда заполняется кровью. Небольшим надавливанием пальцев по линии разреза отжимаются пузырьки воздуха. Затем этот участок вновь заполняется кровью, после чего постепенно снимается зажим с наружной сонной артерии, а затем также осторожно и с общей сонной артерии. Последней от зажима освобождается внутренняя сонная артерия. Перед этим через наружную сонную артерию могут быть отжаты еще один или два небольших пузырька воздуха.
Артериотомическое отверстие должно по возможности закрываться непрерывным швом, а не заплатой. Применение участка вены для заплаты опасно возможностью развития в дальнейшем аневризмы. Заплата из синтетического материала слишком груба.
Шунтирование должно применяться редко (например, шунт между подключичной и сонной артериями). На первом плане стоит проведение эндартерэктомии. В случаях же протяженного закрытия устья сонной артерии или травмы с обширным разрушением стенки сосуда предпочтение отдается шунту между подключичной и сонной артериями.
Оперативное вмешательство при перегибе («кинкинг») сонной артерии
Внутренняя сонная артерия под воздействием диффузной дегенерации ее стенки, вызванной гипертонией, атеросклерозом и др., может изогнуться и изменить свое направление. В сосуде при этом происходят образования складок и перегибов. В тяжелом случае может произойти даже улиткообразное закручивание сосуда. Перегиб и образование складок сосуда приводят к затруднению кровотока, ведущего нередко к нарушению кровоснабжения головного мозга. Симптомы этих нарушений, правда, менее выражены, чем при стенозе сонной артерии, и носят перемежающийся характер, постепенно нарастая по своей силе. Эти симптомы могут исчезнуть во время горизонтального положения больного, когда шея повернута в больную сторону, или, наоборот, усилиться при наклоне головы, когда увеличится перегиб сосуда.
Наиболее распространенным оперативным вмешательством при этом является сегментарнап резекция. При небольшом искривлении сосуда может быть применен метод без вскрытия просвета сосуда и введения в него шунта.
Если перегиб сосуда находится на внутренней сонной артерии, предпринимают резекцию сегмента этого сосуда. Для этой цели сосуд выделяется на необходимом протяжении. После его пережатия производят продольный разрез общей сонной артерии, в который вводят трубку шунта. На эту синтетическую трубку в виде гармошки натягивается искривленная внутренняя сонная артерия. Для шунта в этом случае применяется трубка, выполняющая просвет внутренней сонной артерии, чем достигается полное его выпрямление и натяжение. Затем резецируется соответствующий избыточный участок сосуда и накладывается анастомоз по типу «конец в конец». Целесообразно накладывать непрерывный матрацный шов тонкой нитью. При накладывании шва рекомендуется сближать концы сшиваемого сосуда. Важным условием является также правильное положение головы больного, чтобы не было слишком большого натяжения сосуда и ошибочно не был бы удален слишком малый участок. Артериотомическое отверстие, использованное для введения шунта, после его удаления затем под повторным пережатием закрывается непрерывным швом.
При небольших искривлениях сосуда применяется также метод выпрямления внутренней сонной артерии и фиксации ее за адвентицию к наружной сонной артерии.
Оперативные вмешательства при аневризме сонной артерии
Аневризма сонной артерии представляет для больного двойную опасность. С одной стороны, из-за нарушений кровообращения может развиться цереброваскулярная недостаточность, с другой стороны, аневризма может разорваться и может возникнуть кровотечение. В тех случаях, когда аневризма не сопровождается закупоркой сонной артерии, следует применять шунт внутри просвета сосуда.
Вмешательство начинается с осторожного выделения сосуда и его аневризматически расширенной части из окружающих тканей. При выделении следует помнить, что аневризматический мешок содержит нередко кровяные сгустки, которые могут отделиться и вызвать эмболию сосудов головного мозга. Одним из первых моментов операции является установление возможности сшивания друг с другом концов сосуда после резекции аневризмы. Если сшить концы сосуда не удастся, должна применяться сосудистая вставка в виде трансплантата. Когда резецируется общая сонная артерия, трансплантат применяется из синтетической ткани, а в случае замещения внутренней сонной артерии используется участок большой скрытой вены. Трансплантат приготавливается необходимой длины, таким же образом измеряется длина внутрисосудистого шунта. Приступая теперь к основному этапу операции, следует придерживаться четкого плана вмешательства, что значительно ускорит его завершение. Основными моментами этого плана являются:
а) пережатие сосуда;
б) резекция аневризмы;
в) введение в просвет сосуда шунта с надетым на него трансплантатом;
г) формирование анастомоза;
д) удаление шунта и закрытие отверстия, через которое он был удален, после полного пережатая сосуда;
е) удаление воздуха из просвета трансплантата и сосуда;
ж) снятие зажимов.
Вмешательства при повреждениях сонной артерии
Повреждения, причиняемые сонной артерии силами, действующими извне, всегда очень опасны. Сильное кровотечение, тяжелая кровопотеря и нарушение кровоснабжения мозга вследствие проникающего повреждения может за очень короткое время привести к смерти.
Тупой удар, например, палкой или ладонью (прием карате), вызывающий закрытое повреждение сонной артерии, приводит в связи с ушибом сосуда к интрамуральной гематоме или ангиоспазму. В благоприятных случаях такая травма ведет лишь к временной потере сознания и парезу. Проникающее ранение сосуда полностью прерывает кровоток в просвете сосуда, что может быстро привести к смерти.
В сомнительных случаях необходимо производить ангиографию, чтобы под диагнозом «ангио-спазма» не были просмотрены тяжелые нарушения. Вмешательство по поводу повреждения проводится по вышеописанной схеме со всеми свой ственными для этой операции трудностями и с применением — при необходимости - шунта, вводимого в просвет сосуда.