Вмешательства при повреждениях кровеносных сосудов

Нередким следствием травмы являются повреждения сосудов, которые могут представлять опасность для жизни. Ошибочные действия при повреждениях всегда опасны своими последствиями, чреваты неблагоприятным исходом.

По механизму действия различают прямые и непрямые повреждения сосудов. Прямое повреждение сосудов может возникнуть в связи с острой или тупой травмой. Острая травма может быть причинена режущими, колющими предметами или быть огнестрельной. Эти повреждения являются проникающими. Тупая травма может быть связана с контузией, компрессией, торзией, гиперэкстензией. Повреждения сосудов в этих случаях обычно непроникающие.

Непрямые повреждения сосудов могут возникать вследствие проходящего спазма артерий или тяжелого раздавливания.

К разделу довольно редких особых повреждений сосудов относятся ошибочные введения в артерию вместо локтевой вены таких медикаментов, которые могут в периферических небольших ветвях вызвать распространенный артериальный тромбоз. Повреждения могут возникнуть при различного рода зондированиях и артериографиях, когда при создании повышенного давления сосуд повреждается контрастным веществом или зондом.

Диагностика повреждений сосудов в большинстве случаев нетрудна. Свидетельством травмы сосудов является наружное или внутреннее кровотечение, симптомы ишемии и быстрое ухудшение общего состояния. В сомнительных случаях показано ангиографическое исследование.

Для оказания помощи при повреждении сосудов надо исходить из некоторых общих правил. При повреждении сосуда должна быть предпринята полноценная временная остановка кровотечения. Эта остановка кровотечения может быть произведена в виде сдавления приводящего сосуда или, реже, наложением зажима непосредственно на кровоточащий сосуд. Этот зажим необходимо надежно фиксировать к коже! Такая мера предосторожности необходима не только в связи с тем, что пульсирующий вместе с сосудом зажим производит тяжелое общее впечатление, но также и с тем, что во время транспортировки пострадавшего этот зажим может быть легко смещен или даже сорван. Не рекомендуется производить остановку кровотечения жгутом Esmarch. Временная остановка кровотечения может быть произведена на проксимальной части конечности пневматической манжеткой. При этом давление в манжетке должно соответствовать кровяному давлению. Временное сдавление сосуда должно быть непродолжительным и ни в коем случае не превышать двух часов.

Устранение повреждения сосуда должно производиться одновременно с хирургической обработкой раны. Тщательная обработка раны, удаление нежизнеспособных тканей и другие необходимые действия производятся одновременно с устранением повреждения сосуда. Ствол поврежденного сосуда очищается от загрязненных тканей, его разрушенные участки удаляются, что должно способствовать лучшему заживлению. Лишь после этого можно приступить к реконструкции сосуда.

Различные небольшие перфорации в виде проколов или надрывов могут быть закрыты обычным швом. При необходимости образовавшийся в просвете сосуда тромб удаляется. Когда имеют место значительные повреждения, в особенности, если края разрыва стенки сосуда разрушены, показано иссечение этого поврежденного края и закрытие дефекта заплатой из аутовены. При значительных разрушениях сосуда с образованием обширного дефекта нельзя обойтись без резекции той или иной протяженности с соответствующей реконструкцией. Идеальным является соединение сосудов анастомозом по типу «конец в конец».

При сшивании сосудов большого диаметра возможно пересечение в поперечном направлении, хотя всегда предпочтительнее, и в особенности при сосудах более мелкого калибра, пересечение в косом направлении. В случаях возможности соединения отрезков сосуда без натяжения накладывают анастомоз «конец в конец». Более значительный дефект может быть устранен анастомозом вшиваемой большой скрытой аутовены. Всегда желательно покрытие линии швов жизнеспособной мышечной тканью. Большие повреждения сосудов на широком участке, сопровождающиеся инфекцией, лучше всего обходить в пределах здоровых тканей наложением шунта.

При закрытых повреждениях может происходить сдавление или раздавливание стенки сосудов. Интима сосуда разрывается, и возникает интрамуральная гематома, суживающая просвет сосуда. Эта картина напоминает небольшое локальное расслоение. В суженном месте часто возникает тромбоз с полной закупоркой просвета. В других случаях оторванная интима в виде вентиля закупоривает сосуд. При тотальном разрыве интимы по всему диаметру концы ее расходятся в разные стороны. Сосуд в области разрыва соединен только адвентицией, так как волокна медии в этом случае также расходятся в разные стороны. Учитывая все эти изменения в сосудистой стенке и расхождение ее внутренних слоев, лучше всего производить резекцию всего поврежденного сегмента. Реконструкция производится наложением анастомоза «конец в конец» или включением вставки в виде трансплантата.

При инфицированной ране рекомендуется местно и внутривенно вводить высокие концентрации антибиотиков. Подкожная и кожная рана на протяжении 3- 6 дней не закрывается, наложение вторичного шва не удлиняет время заживления раны.

Возникновение осложнений не должно сдерживать от необходимости проведения повторной операции. Потеря времени на ожидание, ошибочная оценка симптомов закупорки как явления ангиоспазма и «лечение» консервативными средствами очень опасны. Понятие «ангиоспазма» в этих случаях равноценно развитию тромбоза. При устранении любого повреждения сосудов следует пройти катетером дистальный и центральный участки сосудов для удаления возможных там сгустков и тромботических масс.

В особенности следует обращать внимание хирургов на возможность ошибочного диагноза спазма сосудов при непроникающих ранениях. Оперативная ревизия в любом случае правильнее, чем ошибочный диагноз артериоспазма.

Ключевые слова:

сосудистый шов

анастомоз сосуда

повреждение сосудов