Техника наложения сосудистых швов

Сосудистый шов является наиболее ответственной частью вмешательств на сосудах. Если этот шов выполнен на недостаточно высоком техническом уровне, то исход операции становится сомнительным, недостаточно полноценный шов может быть источником большого числа последующих осложнений (послеоперационное кровотечение, образование аневризмы, закупорка сосуда и его сужение). Хороший сосудистый шов должен удовлетворять следующим требованиям: он должен быть достаточно герметичным (не следует слишком доверять свертывающей способности крови), не должен нарушать ток крови (никакого сужения и завихрения). Для этой цели стенка сосуда должна прокалываться иглой наиболее щадящим образом. Игла должна не проталкиваться, а весьма деликатно проводиться. Интима должна прилегать к интиме, и в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Расстояние отдельных швов от края стенки сосуда должно быть не меньше толщины сосуда. Отдельные швы должны находиться один от другого на расстоянии примерно 1 мм.

Наложение шва производят на обескровленном, пережатом участке сосуда. Перед пережа-тием сосуда для предупреждения свертывания крови следует вводить гепарин. Гепаринизация крови может быть применена и местно. При этом солевой раствор гепарина (1 мл гепарина на 100 мл физиологического раствора) вводится в участки сосуда выше и ниже пережатия. Гепарин можно вводить также однократно через общий кровоток; обычно вводят 1 мг[кг веса тела больного, и таким образом взрослый человек нормального веса может получить 2 мл, что соответствует 100 мг (10 000 ЕД) гепарина. Такое интенсивное введение гепарина дает, в противоположность локальному его применению, надежность и эффективность в отношении препятствия интра-оперативному свертыванию крови, в особенности при длительных оперативных вмешательствах. Местно введенный гепарин довольно быстро вымывается через коллатерали, так что через некоторое время остающееся небольшое его количество теряет свое действие. Для промывания сосудов достаточной является доза в 2 мл гепарина, растворенного в 1000 мл физиологического раствора.

Одиночные узловые и одиночные матрацные швы

Показания к применнению одиночных узловых швов довольно узкие. В основном наложение одиночных узловых швов применяют у больных с незаконченным еще развитием и ростом при наложении анастомоза по типу «конец в конец». Одиночные узловые швы имеют то преимущество, что во время роста и развития место анастомоза не «отстает» от этого роста и не наступает сужения, так как участки между швами могут увеличиваться в размерах. Небольшие повреждения сосуда могут быть тоже закрыты одиночными узловыми швами. При непрерывном шве поверх него могут быть наложены, как дополнительные, отдельные узловые швы. Эти дополнительные швы могут закрыть небольшие кровоточащие участки, кроме того, они укрепляют и предохраняют непрерывные швы от ослабления. Помимо того узловые швы накладываются для фиксации выступающей части интимы.

По сравнению с другими швами узловой шов менее герметичен, может легко прорезаться, так как площадь его наложения и распределяемое на нее натяжение невелики.
Преимуществом одиночных матрацных швов по сравнению с только что описанными является то, что при этих швах края сосуда лучше прилежат друг к другу и хорошо выворачиваются наружу. При таком шве интима прилежит к ин-тиме, создается неплохой герметизм, и в просвет сосуда при хорошей технике наложения швов почти не попадают участки прошивной нитки. Недостатком этого шва является то обстоятельство, что П-образный шов значительно суживает просвет сосуда, и наложение этого шва требует больше времени.

Непрерывный шов

Простой непрерывный шов является наиболее часто применяемым видом шва. Он может быть быстро наложен и обеспечивает хороший герметизм. Этот шов применяется для наложения анастомозов, ушивания аорто- и артериотомических разрезов, вшивания заплат.
Примененным впервые Blalock непрерывным матрацным швом достигается наилучшая герметизация. Непрерывный шов хорош и для наложения анастомозов на сосудах небольшого калибра, однако при завязывании последнего стежка может натянуться и гофрироваться гармошкой вся линия швов и сузиться просвет сосуда. Поэтому применение этого шва требует большой практики, большого внимания и тщательности. Стежки этого шва должны располагаться не вертикально, а только в косом направлении.

Механический шов

Сшивающие аппараты работают со скрепками. П-образные скрепки из кобальтовых сплавов или тантала соединяют ткани, которые надлежит сшить. Механический шов соответствует одиночным матрацным швам и не имеет свойственных им недостатков. Если, например, при матрацном шве сужается просвет сосуда, то при механическом шве этого не происходит, просвет сосуда растянут как на «распорках».
Механический шов анастомоза в хирургии сосудов еще мало распространен. Для этого имеется множество причин. Сшивающие аппараты очень сложной конструкции. Шов накладывается мгновенно, одним лишь движением руки, но зато разъединение и зарядка аппарата, его очистка и размещение крохотных, едва видимых скобок занимают очень много времени. Также очень много времени отнимает приготовление сосуда к наложению шва. Так, например, натягивание концов сосуда на сшивающие части аппарата требует специальных навыков и тщательности и занимает много времени.

Неоспоримо, однако, и то, что анастомоз, наложенный механическим швом, имеет изящный вид и достаточно совершенен, чего невозможно достичь при наложении шва вручную.
Механический шов показан при следующих вмешательствах: повреждения сосудов травматического характера и повреждения, при которых необходимо закрытие сосуда: резекция аневризм и пластическое соединение в реконструктивной хирургии; соединение с сосудистыми вставками и синтетическими протезами.
Противопоказаниями к применению сшивающих аппаратов являются: тяжелые атеросклеротические изменения сосудов, при коротких концах сосуда (анастомоз может находиться под большим натяжением), когда наложение сшивающего аппарата технически невозможно. Кроме того, наложение сшивающего аппарата противопоказано, когда между сшивающими сосудами существует большая разница в калибре. Анастомоз, наложенный механическим швом, всегда круглой формы. Наложение удлиненных или овальных анастомозов сшивающим аппаратом невозможно.

Склеивание сосудов

На практике склеивание сосудов еще не нашло достаточного распространения. Ни один из предложенных современных клеев еще не удовлетворяет предъявляемым требованиям. Кроме этого, предлагавшиеся методики представляют определенные осложнения, и сами по себе едва ли осуществимы при наложении анастомозов или заплат. К этому следует прибавить, что склеивание сосудистых протезов вообще не выполнимо.
Из склеивающих составов, пожалуй, наиболее приближающимися к необходимому являются соединения цианоакрила (как например, гистоакрилблау). Возможно склеивание лишь совершенно «сухих» тканей. Поэтому требуется тщательное пережатие сосудов и высушивай ие от крови и тканевой жидкости. Для формирования анастомоза или наложения заплаты при помощи клея все равно должны быть наложены ситуационные швы, после чего промежутки между ними соединяются клеем. Важно, чтобы клей был нанесен совсем тонким слоем. Для этой цели хорошо применима тонкая канюля для инъекций. Полимеризация клея занимает очень короткое время и равняется 10-30 секундам. Если клей нанесен слишком толстым слоем или стенка сосуда повторно покрыта слоем клея, то образуется слишком толстая и ригидная пластина. В таком случае, даже если склеивание произведено безукоризненно, все же где-то будет проникать кровь; исправление этого дефекта наложением одиночных швов становится почти невозможным. Венозная заплата от нанесенного клея свертывается и лишь с большим трудом может быть расправлена. Сосуды небольшого диаметра, меньше чем 5 мм, могут быть склеены без сужения их просвета лишь с применением вспомогательных средств.
В общем, следует отметить, что применение склеивания сосудов доступно лишь для хирургов с большим практическим опытом. Применение клея может быть, однако, неплохим подспорьем для страховки уже наложенной линии швов (например, вместо наложения дополнительных одиночных швов при кровоточивости между швами). Следует отметить, что склеивание ни в коей мере не может заменить тщательно наложенного от руки шва.