Технические возможности хирургии сосудов

Стремительное развитие сосудистой хирургии началось в годы после второй мировой войны. До тех пор в этой области работали лишь отдельные знаменитости.
Еще в 1888 году Matas разработал новый метод устранения опасной для жизни аневризмы (endoaneurysmorrhaphia obliterativa), а в 1903 году два новых способа (endoaneurysmorrhaphia restorativa et reconstructiva). В начале нашего столетия благодаря Leriche в сосудистую хирургию был введен физиологический подход, им же были разработаны такие вмешательства, как симпатэктомия и артериэктомия. В то же время Carrel и Olithrie в опытах на животных провели ряд успешных операций на сосудах (сшивание сосудов, их лоскутная пластика, пересадки и мн. др.).

С именем Lexer (1907) связана первая свободная пересадка сосуда, Labey (1911) впервые с успехом провел эмболэктомию на бедренной артерии. Из венгерских специалистов в области хиругии сосудов заслуживают упоминания имена Polya, Bakay, Hedri (эмболэктомия в 1927 году).
Уже в начале века были разработаны многие основные методы хирургии сосудов, как соответствующая техника наложения швов, пересадка сосудов и мн. др., однако необходимые условия для дальнейшего успешного развития сосудистой хирургии все еще не были созданы.
После второй мировой войны уже была создана не только принципиальная основа, но и практические условия для стремительного развития в этой области, для успешных вмешательств на сосудах. К этому времени относится рождение восстановительной хирургии сосудов, благодаря которой в наши дни хирурги возвращают здоровье, конечности, а зачастую и жизнь десяткам тысяч людей. В Венгрии об успешных восстановительных операциях сосудов впервые сообщили Littmann и Soltesz: они успешно заместили подколенную артерию, пораженную облитерирующим эндартеритом лиофилизованной артерией (1955). Во многих случаях хирург общего профиля сталкивается с проблемами сосудистой хирургии, решение которых не может быть отложено (эмболэктомия, восстановление хорошей функции поврежденных сосудов, спасение при разрыве аневризмы).

Инструментарий

В неотложных случаях вмешательство на сосудах может быть произведено при помощи обычных хирургических инструментов, применяемых в общей хирургии. Однако не стоит пренебрегать и удобными специальными атравматичными инструментами, предназначеными для вмешательств на сосудах и в большой мере обеспечивающими их успешность. Каждое хирургическое отделение должно быть снабжено важнейшими инструментами для вмешательств на сосудах.

Сосудистые зажимы, пинцеты

Соответствующий своему назначению хороший инструмент для зажатия и захватывания сосуда должен отвечать следующим требованиям: он не должен повреждать сосуд, и захваченный зажимом сосуд не должен из него выскальзывать. Этим требованиям лучше всего соответствуют инструменты, предложеные De Bakey, которые в дальнейшем были усовершенствованы и снабжены микрозубчатой поверхностью.
Сосудистые зажими могут иметь самую различную величину и использоваться для пережатая небольших и значительных по своим размерам сосудов, а также для пережатия аорты. Бранши зажима могут соединяться с ручкой прямо, под углом или могут быть дугообразно изогнуты. Таким образом, в зависимости от той или иной задачи можно выбирать соответствующий инструмент.
Кроме этого, существуют инструменты с браншами особой формы, как, например, зажим Satinsky для отжатия боковой поверхности сосуда.
Для пережатая небольших сосудов применяются т. н. зажимы-«бульдоги». Их сжимающие поверхности имеют такие же зубцы, как и другие инструменты. Только самые маленькие «микробульдоги» длиною 15-20 мм не имеют зубцов. Для наложения «микробульдогов» используются специальные инструменты.
Сосудистые зажимы-«микробульдоги» применяются главным образом для пережатая боковых ветвей магистральных сосудов или при вмешательствах на сосудах небольшого диаметра. Эти маленькие инструменты могут быть незаметно покрыты окружающими тканями и забыты в операционной ране. Поэтому в конце операции необходимо внимательно следить за их удалением и производить тщательный подсчет инструментов, удаленных из раны.
Для временного выключения боковых ветвей может применяться временное наложение петли из толстых лигатур. Концы этих лигатур берутся вместе, захватываются зажимом и прикрепляются к операционному белью. Этим предупреждается возможность неудачным движением сместить зажим и оборвать при этом тонкий сосуд.
Захватывающая часть сосудистых пинцетов тоже снабжена микрозубчатой поверхностью. Определенным преимуществом является то, что при необходимости сосудистый пинцет может применяться как провизорный сосудистый зажим. Инструменты, применяемые в хирургии сосудов, бывают различной длины в зависимости от того, на какой глубине производится оперативное вмешательство.

Ножницы

В хирургии сосудов удобны для применения и широко распространены слегка изогнутые ножницы с тупыми концами, обычно применяемые для препаровки. Исходя из особенностей тончайшей техники вмешательств на сосудах, выгодно пользоваться ножницами, у которых режущие поверхности узкие и концы тупые. Для снятия адвентиции при операциях на небольших сосудах применяются ножницы с очень узкими и тонкими браншами. Такие ножницы отличаются по своим качествам и параметрам от общепринятых.
Для увеличения артериотомического разреза применяются ножницы, предложенные Potts. Эта ножницы благодаря тому, что их бранши находятся по отношению к ручкам под тупым углом, удобны для рассечения тканей параллельно ходу сосудов.
Петли для экдартерэктомии и дезоблитеротом
Металлические петли различных размеров являются инструментами, применяемыми для тромб-эндартерэктомии полузакрытым методом. Преимущество этого инструмента заключается в том, что при его помощи может быть произведено вмешательство на большом протяжении сосуда, несмотря на очень небольшое артериотомическое отверстие.
Здесь будет описан предложенный Vollmar и затем модифицированный инструмент, который, судя по данным литературы и практике автора, хорошо себя зарекомендовал.
Этот инструмент, предназначенный для эндартерэктомии и эмболэктомии, изготовляется из нержавеющей стальной проволоки различной длины (550 мм, 900 мм). Петля инструмента по отношению к стержневой части находится под тупым углом. Диаметр кольца соответствует поперечному сечению различных сосудов, в пределах от 2 до 14 мм. Стержневая часть упруга и может, изгибаясь, менять при необходимости свое направление. Во время операции на противоположный от петли конец проволоки одевается ручка, при помощи которой облегчается вращательное движение инструмента. Дезоблитеротом, предложенный Vollmar, предназначен для срезания выделенного петлей закупоривавшего сосуд цилиндра в необходимом месте. Применение дезоблитеротома позволяет во многих случаях избежать необходимости производить вторую проксимальную артериотомию. В благоприятных случаях со сравнительно небольшой травмой окклюзия подвздошной артерии может быть, например, устранена через общую бедренную артерию. Длинная часть (стилет) инструмента представлена в виде трубки, напоминающей собой толстую инъекционную иглу. Кольцо инструмента в виде вогнутого эллипса имеет в диаметре 8, 10, 12 или 14 мм. В его внутренней части помещается тонкая проволочная петля. Оба дистальных конца этой проволочной петли выведены из кольца через трубку стилета наружу. Если потянуть за эти концы проволоки, то петля, уменьшаясь, разрезает находящийся в петле закупоривающий сосуд цилиндр.

Иглодержатель

Применяемым в сосудистой хирургии атравматичным иглам необходим специальный иглодержатель. Такого рода иглодержатель не должен ломать тонкую иглу, а достаточно крепко ее удерживать, чтобы она не вращалась. Так как обычно приходится работать иглой очень малых размеров, то бранши иглодержателя должны быть соответственно тонкими. Замок инструмента должен легко открываться и закрываться. Находящаяся в сосудистой стенке игла во время наложения шва не должна получать толчки от иглодержателя в процессе его открывания и закрывания, что могло бы привести к надрыву сделанного иглой отверстия. Если иглодержатель не соответствует этим требованиям и игла повреждает сосуд, то после окончания операции и снятия сосудистых зажимов может возникнуть кровотечение. Иглодержатели без замка более нежные и не причиняют вышеотмеченных повреждений, однако работа с ними требует большего внимания и практики.

Другие инструменты

При эндартерэктомии для отъединения интимы могут быть применены различные небольшие тонкие инструменты самой разнообразной формы; лопатки и элеваторы. Эти инструменты применяются во время операции в зависимости от привычек хирурга, особенностей вмешательства и целесообразности. При необходимости они могут быть модифицированы в сотрудничестве с соответствующими мастерами. Хорошо применимы модификации различных стоматологических лопаток. Для промывания и прополаскивания сосудов применимы различные шприцы с канюлями, имеющими тупой конец, резиновые баллоны, а также различные катетеры.

Оставшиеся случайно в просвете сосуда обрывки тканей и фибрина могут быть удалены катетером Fogarty (см. стр. 787) или кюреткой по Kremer. Стилет этого инструмента можно изогнуть в необходимом направлении. Его наконечник варьирует в диаметре (4—10 мм).
Для отсасывания крови или жидкости, употребляемой для промывания, применяют отсос с соответственным наконечником, с'ила отсасывания которого может быть регулирована в зависимости от имеющихся на конце отверстий. Стеклянные наконечники и канюли для отсасывания не применяют, так как они легко ломаются. Лучше всего себя зарекомендовали наконечники из нержавеющего металла или синтетического материала.
Для образования туннелей для сосудистых протезов были изготовлены специальные бужи длиною около 40—50 см с наконечниками в виде оливы и гибким стилетом. Применение этих бужей позволяет сравнительно мало повреждать проходимые ими ткани.

Шовный материал и его выбор

В хирургии сосудов применяют исключительно атравматичные иглы. Только при помощи атрав-матичных игл можно осуществлять щадящее ткани аккуратное наложение швов, что является основой для успешной операции. Нитка с простой или двойной армировкой соединяется с иглами различных размеров. Должны применяться только круглые иглы. Граненые и режущие иглы, надрезая прокол, который затем не выполняется ниткой, способствуют кровотечению из этого надреза.
Нитка может быть шелковой или синтетической. Она может быть плетеной, вязаной или, при изготовлении из синтетического волокна, моно-фильной. Синтетические нити, намного прочнее шелковых, однако, имеют тот недостаток, что их узел легче развязывается. Это особенно относится к монофильным нитям. Поэтому при окончании шва необходимо завязывать четыре хирургических узла, а концы нитей не оставлять короткими. Большим преимуществом монофильных нитей является то, что они легко скользят через прокол, не «перепиливают» ткани вокруг прокола и, когда остается часть адвентиции, не тянут ее за собой.
В настоящее время почти везде предпочитают применение синтетических нитей (дакрон, тефлон, лавсан и т. д.), так как эта ткань вызывает лишь минимальную тканевую реакцию, и нити одинаковых с шелком номеров значительно прочнее.
Для наложения шва выбирают соответствующей величины иглу и нить, исходя из размеров сосуда и прочности его стенки.
Стенки аорты шьют лигатурой 3/04/0 (ЕР—1 :2—1,5). магистральные ветви аорты, подключичную и подвздошную артерии — 4/0—5/0 (ЕР 1 : 1,5—1), бедренную и плечевую артерии — 5/0-6/0 (ЕР—1:1-0,7), сосуды органов брюшной полости—5/0 (ЕР—1 : 1), артерии голени и предплечья — 6/0 (ЕР—1 : 0,7). Переходные участки интимы укрепляются 5/0, 6/0 (ЕР—1 : 1 —0,7) или 7/0 (ЕР-1 : 0,5).
Для вшивания синтетических протезов следует также применять нитки из синтетического волокна, имеющие большую прочность. Нитки меньшей прочности могут быть повреждены стенкой протеза и разорваться.
Шовный материал из шелка плохо скользит через стенку сосудов, особенно когда нитка сухая. Этому можно помочь, смачивая нитку в физиологическом растворе, а затем протирая марлевой салфеткой, смоченной в парафине. Избыток этой жидкости снимается с нитки сухим тампоном. К смоченной таким образом нитке не будет прилипать кровь и засыхать на ней.
Рекомендуется также при наложении длинного шва синтетической нитью протирать ее несколько раз мокрой салфеткой, что придает ей необходимую эластичность и способствует более легкому прохождению. Все эти меры являются лишними при пользовании монофильными нитями.