Столбняк (tetanus)

Эпидемиология

Проникающая способность бактерий столбняка очень слабая. В организм они проникают через какое-либо повреждение, которое может быть настолько незначительным, что остается незамеченным. Бактерии столбняка являются некропаразитами, т. е. способны размножаться исключительно в некротических тканях, где господствуют анаэробные отношения. Бактерии размножаются на месте поражения, бактериемию они не вызывают, но выделяемый ими экзотоксин проникает во все части организма, таким образом, столбняк сопровождается токсинемией. Экзотоксин тетаноспазмин поражает центральную нервную систему.

Клиническая симптоматика

Симптомы заболевания появляются через 5—10 дней после инфицирования. Характерным симптомом является мышечный спазм, клонические судороги, а также столбнячное, ригидно-судорожное состояние (эпистотонус). Первые признаки заболевания обнаруживаются в окружающей рот мускулатуре: открывание рта затруднено, возникает тризм, а затем, вследствие судорог мимических мышц появляется сардоническая улыбка (risus sardonicus). Судорожное состояние распространяется на поперечнополосатую мускулатуру туловища. Смерть связана с дыхательной недостаточностью — следствием спазма дыхательной мускулатуры, а также с ацидозом, азотемией и вторичными инфекциями.

Профилактика

Лучшим способом профилактики столбняка является раннее и полное иссечение подозрительной раны; благодаря этому бактерии и споры могут быть удалены до их размножения.

На практике это часто неосуществимо, ибо повреждение кажется незначительным или остается вовсе незамеченным. Так как столбнячная инфекция может начаться и при незначительном повреждении, эффективная профилактика зависит от общей и обязательной вакцинации.

Опыт второй мировой войны показал, что солдаты, которые получили противостолбнячную прививку, не заболевали, хотя после ранения они получали не антитоксин, а только повторную противостолбнячную прививку. В развитых странах активная иммунизация против столбняка является обязательной. Дети получают противостолбнячную вакцину одновременно с прививками против дифтерии и коклюша. Наряду с активной иммунизацией важная роль в профилактике столбняка принадлежит также пассивной иммунизации, ибо более пожилые люди активной прививки в свое время не получили. Тот, кто не получил активной прививки, при подозрении на столбнячную инфекцию после обработки раны должен немедленно получить антитоксин (1500 ЕД), а также активную вакцину. Антитоксина не вводят только тем пострадавшим, которые уже трижды получали активную вакцину; в этом случае достаточно ввести одну лишь вакцину.

Лечение

Комплексное лечение столбняка включает в себя следующие основные элементы.
1. Иссечение раны, содержащей бактерии столбняка, что способствует ликвидации очага, производящего токсин. В необходимых случаях проводится даже ампутация.
2. Находящийся в свободном состоянии в кровообращении столбнячный токсин нейтрализуется концентрированной антитоксинной сывороткой (30 000 ЕД/24 часа). Нейтрализация уже связанного нервной тканью токсина невозможна.
3. Медикаментозное понижение интенсивности судорог. При тяжелых судорогах дыхательной мускулатуры необходимо ввести мышечные ре-лаксанты и обеспечить длительное аппаратное дыхание. Первое применение мышечной релаксации при столбняке в СССР произвели М. С. Григорьев и М. Н. Аничков в 1950 г.
4. Профилактика и лечение осложнений (пневмония, тромбоз).
5. Высококалорийное питание (3000 ккал/24 час), вводимое орально или парэнтерально.
6. Интенсивный уход и контроль за состоянием больного.
Течение и исход столбняка могут быть предсказаны на основе данных истории заболевания и времени появления симптомов. Тяжесть столбнячных судорог находится в тесной связи с длительностью латентного периода (время от повреждения до манифестации первого симптома), а также с длительностью полной манифестации заболевания (время от момента появления первого симптома до развития генерализованного спастического состояния). Если инкубационный период короче 9 дней, а время полной манифестации заболевания меньше 48 часов, то прогноз заболевания является неблагоприятным. На основе прогностических признаков можно выделить легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания. Лечебные мероприятия определяются состоянием больного. Виды вмешательств зависят от течения болезни.

Лечение легкой или локализованной формы столбняка

Вскрытие раны, введение антитоксина или антистолбнячного иммуноглобулина и анатоксина, пенициллина в больших дозах или иного антибиотика широкого спектра — внутривенно. Введение мышечных релаксантов и седативных препаратов центрального действия. Обеспечивается достаточная вентиляция легких.

Лечение умеренной формы столбняка

В средних по тяжести случаях, кроме приведенных выше мероприятий, производят трахеостому и в трахею вводят воздушную трубку, которая предупреждает аспирацию. Оральное введение пищи прекращают, высококалорийная пища вводится с помощью катетера, проведенного через нос в желудок.

Лечение тяжелой формы столбняка

В тяжелых случаях, наряду с комплексом перечисленных мероприятий, начинают проведение полного расслабления поперечнополосатой мускулатуры при помощи мышечных релаксантов (фракционное введение) и одновременно с этим переходят на длительное искусственное (аппаратное) дыхание. Следует обеспечить постоянную эвакуацию мокроты из дыхательных путей. Для предотвращения эмболии системы легочной артерии вводят антикоагулянты. В случае развития симптомов доминирования симпатической нервной системы (тахикардия, аритмия, гипертония) рекомендуется ввести препараты, блокирующие действие альфа- и бета-адренергов.

Терапия столбняка, однако, не ограничивается перечисленными действиями. Необходимо также — хотя и довольно трудно — понизить высокую температуру у больного, компенсировать значительную потерю жидкости вследствие обильного выделения пота, обеспечить поддержание баланса электролитов. Больной со столбнячной инфекцией требует очень тщательного, высококвалифицированного, интенсивного ухода.

Применение мышечной релаксации и аппаратного дыхания, а также многие новые препараты модернизировали лечение столбняка, однако летальность снизилась при этом очень незначительно: даже при самом тщательном и самом современном уходе и лечении она составляет около 20%, а у пожилых людей значительно выше. Парадоксально, но именно в высокоразвитых странах, где проводится эффективная иммунизация, смертность от столбняка очень высокая. Причина этого заключается не только в том, что люди пожилого возраста не иммунизированы, но также и в том, что именно наиболее слабые люди освобождаются от иммунизации. Смертность увеличивается также вследствие высокой, постоянно увеличивающейся частоты столбняка среди наркоманов, у которых столбняк имеет заведомо фатальный исход.

Ключевые слова:

столбняк

лечение столбняка

профилактика столбняки