Резекция легкого

Развитие хирургии легкого, и в частности резекции легкого, широкое распространение этого вмешательства коренным образом изменили основы лечения многих заболеваний легкого. Резекция легкого открыла новые возможности в хирургии туберкулеза легкого, снизив летальность при этом заболевании. Открылись новые весьма эффективные пути лечения гнойных заболеваний легких и врожденных аномалий. Наметились новые пути лечения опухолей легкого.

Резекция легкого, хотя в известной мере и является шаблонной операцией, имеет свои особенности. Эти особенности анатомического строения легкого с его многочисленными вариантами и связанные с патологией те или иные изменения обуславливают отличие одной операции от другой.

Удаление легкого (пневмонэктомия)

Для удаления легкого — за редким исключением — применяется стандартный торакотомический задне-боковой доступ. После вскрытия плевральной полости выделяется легкое. Проводится гемостаз участков, кровоточащих после разъединения спаек. Легкое осматривается и пальпируется, получаемые при этом сведения сравниваются с данными предоперационной диагностики. При хорошем полном выделении легкого удается обхватить пальцами его корень. Такое выделение имеет не только диагностическое, но и немалое тактическое значение, так как при возникновении кровотечения создается возможность временного придавлива-ния магистральных сосудов корня легкого пальцами или зажимом.

Последовательявсть обработки отдельных составных частей корня легкого не имеет принципиального значения. Большинство хирургов начинают вмешательство на корне легкого с перевязки и пересечения легочной артерии, хотя некоторые предпочитают начинать с обработки бронха. Производя пневмонэктомию при раке легкого, целесообразно начинать вмешательство на корне легкого с обработки вены, чтобы уменьшить возможность диссеминации опухолевых клеток. Первоначальная обработка легочной вены имеет и свой недостаток: повышается давление в кровеносном русле удаляемого легкого, что ведет к повышению кровоточивости. Основным принципом является необходимость начинать обработку элементов корня легкого с более доступных его частей, менее охваченных воспалением, рубцами или опухолью. Произведя перевязку и рассечение легко доступного сосуда, пересеченные его концы разводят и, потягивая за легкое, облегчают доступ к более трудному отделу корня. Выделение сосудов, находящихся в рубцовых сращениях или окруженных опухолью, не следует производить вблизи от патологически измененных тканей, так как можно повредить сосуд. Рекомендуется найти более центральный (иногда интраперикардиальный) участок сосуда, не охваченный процессом, и там его обработать.

Правосторонняя пневмонэктомия

Верхушка легкого захватывается зажимом и отводится книзу. Открывается доступ к месту впадения непарной вены в верхнюю полую вену. Медиастинальная плевра рассекается под непарной веной по передней и задней поверхности корня легкого. В этом месте определяется наиболее краниально расположенная часть корня легкого, которой является главный бронх правого легкого. Определяют расположенный на бронхе блуждающий нерв, дающий веерообразные ветви, сопровождающие бронхиальные артерии. Ствол блуждающего нерва берут на «держалку» и отводят в краниальном направлении. При этом вместе с бронхиальными артериями натягиваются его тонкие, распластанные по бронху, идущие к легкому ветви, которые вместе с артериями перевязывают тонкими лигатурами и пересекают. После этого верхушку легкого оттягивают кзади, что улучшает доступ к передней поверхности корня легкого.

Правая легочная артерия находится непосредственно под местом впадения непарной вены в верхнюю полую вену. Верхняя полая вена тупым путем отводится в медиальном направлении, при этом становится доступной правая главная ветвь легочной артерии и даже находящаяся у ее нижнего края и легко определяемая верхняя легочная вена. Края этих сосудов отводят друг от друга препаровочным тупфером. Затем диссектором, осторожно разводя и сводя его бранши, проникают между артерией и веной и обходят их сзади. Левой рукой контролируют положение кончиков бранш диссектора. Диссектор никогда не следует проталкивать. Его продвижение достигается осторожным раскрытием и закрытием браншей. Если нет препятствий, связанных с воспалительным или опухолевым процессом, то заканчивают выделение правого главного ствола легочной артерии, верхней легочной вены и главного бронха и берут их на «держалки».

Подход к нижней легочной вене, лежащей дорзальнее верхней легочной вены и являющейся наиболее каудальной частью корня легкого, осуществляется следующим образом. В области заднего базального сегмента легкое захватывают зажимом и оттягивают кверху, обеспечивая обзор и доступ к нижней легочной вене. Нижняя переходная складка медиастинальной плевры рассекается от пищевода снизу вверх до выделенного на широком протяжении главного бронха. Лигирутся и рассекается легочная связка, тем самым освобождается нижний край нижней легочной пены. Диссектор проводят спереди под уже выделенную верхнюю легочную вену, при этом выделяется нижняя легочная вена.

Правый главный бронх короткий, около 1,5 см п длину, после пересечения его закрытие производят бронхосшивателем или по методике Sweet непосредственно у самой трахеи.

После удаления легкого в плевральную полость вводят физиологический раствор, покрывая им культю бронха, при этом анестезиолог несколько повышает давление в воздухоносных путях. Ест из-под жидкости выступают пузырьки воздуха, то на эти места накладывают дополнительные швы. Затем культя бронха прикрывается медиастинальной плеврой.

Проверяется плевральная полость, и, если гемостаз достаточен над диафрагмой, в наиболее отлогое место ее вводят короткий и толстый дренаж, выводя его наружу по задней подмышечной линии, где трубку надежно фиксируют к коже. Операционный разрез послойно ушивается частыми швами.

Левосторонняя пневмовэктомия

Верхушка левого легкого, освобожденного от спаек, отводится вниз. При этом становятся видны нисходящая часть дуги аорты и пересекающий ее блуждающий нерв, из которого непосредственно под дугой аорты выходит возвратный нерв, идущий затем в обратном направлении. Место ответвления возвратного нерва расположено непосредственно над стволом главной левой ветви легочной артерии. Эти анатомические соотношения артерии и нерва следует иметь в виду при перевязке и пересечении артерии. Под аортой вдоль дорзальной и вентральной поверхностей корня легкого рассекается медиастинальная плевра. Наиболее краниально в корне легкого расположена главная левая ветвь легочной артерии. Ее нижний край лежит позади главного бронха и кпереди от верхней легочной вены. При ее выделении целесообразна препаровка с обеих сторон.

Потягивая легкое кпереди, сзади обходят корень легкого. Блуждающий нерв берут на «держалку» и отводят кверху, при этом натягиваются веточки нерва, идущие к легкому, их лигируют и рассекают, освобождая основной ствол нерва. Маленьким препаровочным тупфером, а затем диссектором отделяют от главного бронха легочную артерию. После этого легкое отводят кзади и переходят к дальнейшему выделению элементов корня легкого спереди. Проводя диссектор под легочную артерию, отделяют от нее верхнюю легочную вену.

Следующим моментом является выделение верхней легочной вены, также осуществляемой при отведении легкого кзади. После этого опять препарируют по задней стороне корня легкого. Закончив выделение вены, накладывают зажим в области 10 (заднего базального) сегмента и оттягивают легкое кверху и кпереди. Медиастинальная плевра рассекается снизу вверх от нисходящей части аорты; лигируется и рассекается легочная связка, что позволяет подойти к нижнему краю нижней легочной вены. Эта вена является наиболее длинной из всех четырех легочных вен, поэтому она лигируется и пересекается без особых трудностей.

Последним обрабатывается левый главный бронх, который значительно длиннее правого главного бронха. Для достаточно радикального пересечения бронха у бифуркации трахеи его следует извлечь из-под аорты. На периферическую, удаляемую часть левого бронха накладывают мощный зажим, за который подтягивают легкое по направлению кнаружи и кверху. Аорта несколько отводится тупым крючком кзади. Бронх выделяется до места, где пальпируется бифуркация. Выделение и препаровка бронха должны быть щадящими и сопровождаться минимальным повреждением бронхиальных сосудов. Бронх после пересечения прошивается бронхосшивателем или ушивается по методике Sweet узловатыми швами. После обработки культя уходит глубоко в средостение. Проводят пробу с физиологическим раствором на герметичность культи бронха. Если по выделяющимся из-под жид-кости пузырькам воздуха определяется отсутствие герметичности, то вновь извлекают культю бронха и на недостаточно сомкнутые края ее накладывают дополнительные швы.

Уходящая глубоко в средостение культя левого главного бронха не нуждается в специальном прикрытии. В тех случаях, когда возникает необходимость прикрыть культю бронха на левой стороне, можно использовать для этих целей перикард, который эластичнее и толще медиастинальной плевры, рвущейся под натяжением чаще, чем перикард. Прикрытие культи бронха медиастинальной плеврой нежелательно и из-за близкого расположения блуждающего нерва.

После проверки гемостаза над куполом диафрагмы вводят в плевральную полость перфорированный толстый и короткий дренаж. Следует обратить внимание на то, чтобы внутренний конец дренажа не касался перикарда и средостения. Разрез грудной клетки послойно ушивают частыми швами.

Трансперикардиальная пневмонэктомия

О преимуществах интраперикардиальной перевязки магистральных сосудов легкого первым в 1946 году сообщил Allison. В Советском Союзе эта операция нашла свое распространение в связи с работой Л. К. Богуша. Радикальная пневмонэктомия с интраперикардиальной обработкой корня легкого связана с именем Brock (1948). Принцип операции по Brock заключается в радикальном удалении лимфатических медиастинальных узлов вместе с легким и частью перикарда, магистральные сосуды перевязываются интраперикардиально. Эту операцию Brock предложил как одну из возможных при карциноме бронха. В настоящее время она применяется весьма редко, так как не имеет преимуществ перед обычной пневмонэктомией, а тяжесть и риск вмешательства значительно больший.

Однако интраперикардиальная перевязка магистральных сосудов, оставшаяся от метода радикальной пневмонэктомии, получила распространение в показанных для нее случаях. Эта методика обработки магистральных сосудов легкого показана и с успехом применяется, когда из-за обширной воспалительной или рубцовой опухолевой инфильтрации корня легкого остается возможной только их неизбежная интраперикардиальная перевязка. Кроме этого, интраперикардиальная перевязка легочных артерии и вены возможна при интраоперационном повреждении этих сосудов вне перикарда. Нет необходимости обязательно перевязывать все магистральные сосуды интраперикардиально; если часть сосудов свободна, то интраперикардиально перевязываются только те из них, эксграперикардиальный доступ к которым может грозить повреждением их. Над таким труднодоступным сосудом небольшим разрезом рассекается перикард, из него выделяется и перевязывается намеченный сосуд.

Если возникла необходимость интраперикардиально перевязать все магистральные сосуды легкого и иссечь часть перикарда (например, при обширном прорастании опухолью), то необходим и широкий доступ. Перикард широко вскрывается вдоль диафрагмального нерва.

Топографические внутриперикардиальные связи правой половины более сложные, чем левой. Справа магистральные сосуды легкого связаны единой оболочкой с верхней и нижней полыми венами. Рассекаются перемычки внутри перикарда, их обходят диссектором, выделяя легочную артерию. Интраперикардиальный отрезок правой части легочной артерии имеет длину 4-5 см. Выделив верхнюю полую вену и взяв ее на «держалку», можно получить доступ к лежащей сзади нее части легочной артерии и, если возникнет в этом необходимость, произвести перевязку артерии у самого ее устья. Верхняя и нижняя легочные вены легко выделяются, их обходят диссектором.

В тех случаях, когда легочная артерия из-за близости ее к опухоли даже интраперикардиально труднодоступна, рекомендуется начинать выделение сосудов внутри перикарда снизу, обрабатывая, в первую очередь, нижнюю легочную вену, что облегчает затем доступ к легочной артерии. Для этой цели подходят к нижней легочной и нижней полой венам, расположенным одна над другой. Между ними натянут листок перикарда. Чтобы избежать повреждения этих сосудов, диссектором с тупыми концами сзади внутриперикардиально обходят нижнюю полую вену. Кончиком диссектора приподнимают перикардиаль-ный листок, охватывающий нижнюю полую вену вне пределов ее стенки, и рассекают ножницами. После этого диссектор проводят через рассеченный ножницами листок перикарда под нижнюю легочную вену, обходят ее, проводят лигатуры и перевязывают. В этом случае перевязка сосудов имеет обратную последовательность — снизу вверх.

В левой половине груди интраперикардиальная перевязка магистральных сосудов производится легче. После вскрытия перикарда тупоносым сосудистым зажимом поднимают его дупликатуру, окутывающую легочную артерию. Листок дупликатуры перикарда отпрепаровывается от сосуда настолько, чтобы можно было пройти диссектором между сосудом и листком перикарда. После этого уже легко обойти сосуд диссектором. В дальнейшем, если следовать по пути, обозначенному на схеме стрелками, можно легко выделить обе вены левого легкого.

В тех случаях, когда опухолевый процесс инфильтрирует стенку перикарда, приходится накладывать не только центральные, но и периферические лигатуры и пересекать сосуд интраперикардиально. Если в перикардиальном пространстве остается слишком короткий для пересечения отрезок магистрального сосуда, то рекомендуется применить сшивающий аппарат. Даже в тех случаях, когда производится периферическая экстракардиальная перевязка и пересечение магистральных сосудов в относительно трудных условиях, центральная перикардиальная перевязка служит надежной защитой от кровотечения, так как перикард охватывает культю сосуда и предупреждает соскальзывание лигатуры.

Разрез перикарда ушивают узловатыми швами, чтобы избежать возможности выпадения сердца и ущемления его в разрезе перикарда.