Хирургическая анатомия легких
Цифровое обозначение сегментов легкого, хотя и получило международное признание, не всегда и не везде применяется. Многие хирурги еще до настоящего времени придерживаются самых различных классификаций, как, например, по Jackson-Huber (1934), Forster-Carter (1942), Brock (1947) и Kassay (1950) или смеси из этих классификаций.
Верхняя доля правого легкого состоит из 3 сегментов. Некоторые авторы (Neil-Oilmour, Kassay) различают еще и аксиллярный сегмент. Все же правильнее рассматривать эту аксиллярную часть легкого не как сегмент, а как часть другого сегмента, так как она крайне редко бывает снабжена самостоятельным бронхом. 2 и 3 сегментарные бронхи ветвятся, отдавая ствол к аксиллярному субсегменту. В левом легком 3 верхушечных сегмента являются только частью верхней доли легкого, образуя т.н. группу верхушечных сегментов. 4 и 5 сегменты также являются частью верхней доли и из-за удлиненной формы получили название язычка. Идущая наклонно междолевая щель отделяет 4 и 5 сегменты средней доли правого легкого от верхней его доли.
Средняя доля бывает и в левом легком. В таком случае язычок отделен от трех верхушечных сегментов междолевой щелью. Нижняя доля легкого слева и справа отделена широкой, косо идущей щелью. Обе нижние доли состоят из двух самостоятельных участков, которые являются образованиями, важными с хирургической точки зрения: 6 верхушечный сегмент доли и группа, состоящая из 7-8-9-10 сегментов, т. н. базальная пирамида. Между 6 сегментом и базальной пирамидой часто может находиться углубление, иногда настоящая щель (дорзальная доля).
Обычное ветвление бронхов и сосудов легких является в общем, конечно, лишь наиболее частым анатомическим вариантом. В 20—30% случаев можно встретить те или иные отклонения от этого варианта. Если хирург знаком с основными возможными вариантами строения бронхов и сосудов легких, то он сумеет сориентироваться и в случаях отклонений (отсутствие или наличие тех или иных ветвей, не встречающихся в обычных атласах и руководствах по анатомии).
Наиболее частым вариантом бронхиального дерева (30-35%) является отходящая под бронхом 6 сегмента (задний 1) исходящая субдорзальная или дорзальная вторая ветвь. Часто можно встретить различные варианты ветвления в правой верхней доле. Бронх 1 сегмента может совершенно самостоятельно отходить от долевого бронха или даже от трахеи (трахеальный бронх). В тех случаях, когда непарная вена, как бы отшнуровывая, отделяет 1 сегмент, принято называть этот сегмент долей непарной вены. В левом легком представляет интерес наиболее часто встречающаяся дифференциация язычкового бронха, который отходит подобно среднедолевому бронху правого легкого. Определение ответвления бронха 7 сегмента справа получило, название «сердечной доли».
Еще более часты варианты ветвлений сосудистого русла легких. Ветви легочной артерии к правой верхней доле легкого отходят от нее в двух местах. Центральная ветвь правой верхней доли идет широким стволом, делящимся, в свою очередь, на три ветви (трифуркация). Идущая к периферии ветвь правой верхней доли отходит рядом с устьем 6 сегментарной артерии, проходя затем снизу вверх назад ко 2 сегменту. Благодаря этому возвратному ходу артерия получила еще и наименование возвратной ветви. Могут встречаться одна или даже две возвратных ветви артерии. Наряду с этим их вообще может не быть; в таком случае широкий ствол центральной ветви является единственной артерией верхней доли.
В отличие от правой верхней доли, в левой верхней доле имеются только сегментарные артериальные ветви, отходящие от левого ствола легочной артерии. Верхушечные сегменты снабжаются 4 или 5 отдельными артериальными ветвями. Среди этих ветвей ствол центральной артерии является наиболее широким и коротким. Вблизи от устья этот ствол делится на ветви, идущие к 1—2 или 1—3 сегменту. В зависимости от этого деления более мелкие ветви идут ко 2 или 3 сегменту. Средняя и язычковая доли снабжаются бифуркационным стволом артерии (встречается чаще) или двумя самостоятельно идущими ветвями. К 6 сегменту могут отходить две самостоятельных параллельно идущих ветви. В этих случаях находят и субдорзальный бронхиальный ствол. Варианты артериальных стволов базальных сегментов не имеют особого значения в хирургии, так как обычно изолированная перевязка их не производится.
Можно отметить, что верхние легочные вены с обеих сторон проходят вентральнее, чем нижние. Среди четырех магистральных легочных вен наиболее короткой является правая нижняя, поэтому ее труднее всего перевязать. Две вены могут соединяться экстраперикардиально в единый ствол. В других случаях их соединение может происходить только интраперикардиально. Вены средней доли и язычка обычно впадают в верхнюю вену, хотя встречаются варианты их впадения в нижнюю вену. Иногда наблюдали, что они могут давать по одной ветви к обеим магистральным венам. Довольно стабильным является деление нижней вены на более тонкий ствол для 6 сегмента и дальше отходящего более широкого ствола для базальных сегментов.
Ткань легких и бронхов кровоснабжается бронхиальными артериями, проходящими в стенке бронхов и начинающими свой путь непосредственно из аорты. Кровоток бронхиальных вен смешивается с кровотоком воспринимающих их легочных вен. Таким образом, возникает как бы физиологический шунт справа налево. Сеть бронхиальных сосудов гипертрофируется у ряда больных с врожденными или приобретенными заболеваниями, связанными с изменениями или сужением в системе легочной артерии.
Доли легких и их сегменты совершенно самостоятельные анатомические (бронховаскулярные) и функциональные единицы. Однако если не наступило полного анатомического отделения (отшнурования) междолевой и межсегментарной щелей, то осуществляется коллатеральная васкуляризация и вентиляция, взаимосвязанная с сосудистыми и бронхиальными ветвями. Это коллатеральное кровоснабжение все же является недостаточным для существования и функционирования сегмента после перевязки его основного бронха или артерии. В особенности это относится к доле легкого. Некроз ткани легкого после перевязки бронха или артерии, однако, не наступает. Об этом свидетельствуют не только экспериментальные данные, но и клинические наблюдения. После перевязки бронха нередко возникает бессимптомный ателектаз. Лигирование артерии и вены ведет к сморщиванию тканей и дальнейшему фиброзу.
Процесс васкуляризации тесно связан с процессом вентиляции. Прекращение одного из них ведет к сокращению, а затем и к полному прекращению другого. Поэтому очень важно, чтобы в остающихся после операции частях легкого не была нарушена ни одна из этих функционально единых двух систем (вентиляция и кровообращение).
- ← предыдущая
- Экстирпация опухолей плевры
- Вмешательства на плевре
- следующая →