Перевязка грудного лимфатического протока

Одним из показаний к перевязке грудного лимфатического протока является не поддающийся другим средствам лечения хилоторакс. Наиболее частыми причинами возникновения хилоторакса является травма (проникающие ранения груди или интраоперационное повреждение) и злокачественные опухоли (лимфосаркома, метастазы карциномы). Возникновение хилоторакса может быть связано с тромбозом подмышечной и подключичной вен на левой стороне, что ведет к значительному повышению лимфатического давления и разрыву грудного протока. К разрыву протока может привести и врожденная аномалия грудного протока (лимфангиэктазия).

Лечение хилоторакса производят интраплевральным введением отсасывающего дренажа, и на несколько дней исключается питание. Если причиной хилоторакса является тромбоз вен. то наряду с дренированием и отсасыванием проводится и фибринолитическая терапия.

Если в течение недели такое лечение не дает результатов, больного оперируют и грудной проток перевязывают. Лигатуру накладывают в том месте, где грудной проток был поврежден. Развитие хилоторакса вследствие опухоли или возникновение т.н. спонтанного хилоторакса неизвестной этиологии обуславливает необходимость перевязки протока в т.н. типичном месте, о чем будет речь ниже.

Перевязка грудного лимфатического протока в месте его повреждения

В V или VI межреберье на той стороне груди, где возник хилоторакс, производят торакотомию. Легкое отводится шпателем кпереди. В заднем средостении находят поврежденное место лимфатического протока, из которого струится лимфа. Медиастинальная плевра в этом месте пропитана лимфой. Истечение лимфы становится еще более сильным и заметным, если больному за 6—8 часов до оперативного вмешательства дают жирную пишу (сметана!). Каудальный обрывок поврежденного грудного протока, из которого истекает лимфа, перевязывают. Краниальный обрывок протока находится, как правило, в спавшемся состоянии, и его нельзя обнаружить. Если краниальный обрывок грудного протока останется не-перевязанпым, это не вызовет каких-либо последствий, так как клапанная система протока затрудняет обратное истечение лимфы. Если во время операции будет найден и краниальный обрывок, то его тоже перевязывают. Вследствие задержки истечения лимфы медиастинальные ткани становятся отечными и ломкими, что может привести к прорезыванию лигатуры, которая была наложена на грудной проток. При этом осложнении медиастинальная плевра разрезается параллельно грудному протоку по обе его стороны. Плевра отпрепаровывается от своего основания, после чего ею окутывают поврежденное место протока, затем тесно накладывают швы. В плевральную полость заводится дренаж для отсасывания, после чего она закрывается.

Перевязка грудного лимфатического протока в типичном месте

В VII межреберье осуществляется стандартная правосторонняя торакотомия. Легкое отводится шпателем кпереди. Разыскивают непарную вену и по ее медиальному краю рассекают медиастинальную плевру, начиная от диафрагмы, на 6-8 см кверху. В рыхлой жировой клетчатке между непарной веной и пищеводом находят грудной проток. Грудной проток обнаруживается по характерным, окутывающим его в виде сетей нитям чревного нерва и выбуханиям в области клапанов протока. Диссектором приподнимают проток, перевязывают его в двух местах и пересекают между этими двумя лигатурами. После этого медиастинальная плевра зашивается, выводится дренаж для отсасывания, и грудная клетка зашивается.

После перевязки грудного протока в нем не происходит повышения лимфатического давления. так как имеется достаточное количество резервных лимфатических путей, которые в таком случае открываются и отводят лимфу.

Ключевые слова:

хилоторакс

лечение хилоторакса