Медиастинотомия

Медиастинотомия предпринимается с целью стабилизации медиастинального давления и дренирования гнойных процессов. Внезапное повышение давления вызывает возникновение медиастинальной эмфиземы, которая является следствием повреждения крупных воздухоносных путей или пищевода. Повышение медиастинального давления может быть следствием закрытого повреждения грудной клетки, при котором происходит интерстициальный надрыв легкого или надрыв буллы легкого, связанной с плевромедиастинальным сращением. Гнойный медиастинит и медиастинальный абсцесс образуются чаще всего в связи с перфорацией пищевода (спонтанно, вследствие травмы, ятрогенного повреждения).

Подозрение на перфорацию пищевода может возникнуть после инструментального исследования, когда появляется острая сильная боль, подкожная эмфизема и высокая температура. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование, при котором больному дают выпить стерильный водный раствор контрастного вещества. Большинство артефициальных и причиненных инородными телами повреждений возникает в пределах верхнего и среднего физиологических сужений пищевода, т.е. в шейной части, а также на уровне бифуркации трахеи, реже повреждение происходит в пределах нижнего сужения над диафрагмой.

Гнойный медиастинит может быть также вызван эзофагитом, дивертикулитом и язвенной формой карциномы пищевода. В прежние времена при туберкулезном спондилите нередко холодный абсцесс опускался в заднее нижнее средостение.

Для разгрузочного дренирования средостения принято два доступа: шейная и паравертебральная медиастинотомия. В виде исключения производится и парастернальная медиастинотомия. Может возникнуть и необходимость трансплеврального раскрытия средостения.

Шейная медиастинотомия

Из шейного доступа можно хорош) дренировать часть средостения до бифуркации трахеи. Этот отдел пищевода в первую очередь страдает от ятрогенных повреждений; при этом предпринимается шейная медиастинотомия. Поврежденная сторона определяется по выделению контрастного вещества. Если это выделение происходит справа, то производят правостороннее вмешательство. Чаще, однако, приходится вмешиваться слева.

Оперативное вмешательство производят под интубационным наркозом. Под плечи больного подкладывают подушку и голову резко отклоняют в противоположную вмешательству сторону. Разрез длиною 6—8 см проводят от вырезки грудины вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После пересечения платизмы перевязывают ветви наружной яремной вены, пересекающие линию разреза. Освободив край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, его отводят крючком латерально. Грудино-подъязычную мышцу вторым крючком отводят в медиальном направлении. Препарируя тупым путем между двумя вышеназванными мышцами, достигают щитовидной железы, которую затем отводят в верхнем и медиальном направлении. Ощупывая трахею, отводят тупым путем общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену. При этом трахея отводится в медиальном направлении, а сосуды оттесняют тупыми крючками латерально. Получают доступ к области позади трахеи, где находится пищевод. Пальцем вдоль пищевода тупо проникают в средостение, пока не будет обнаружено место, где выделяется воздух или накапливается отделяемое. Отделяемое отсасывается, а в проведенный пальцем канал вводят дренажную трубку. Вокруг дренажа рана сшивается, затем дренаж фиксируется к коже.

Если разгрузочное дренирование проводится не из-за повреждения пищевода, а при медиастинальной эмфиземе, то разрез длиною 5—6 см производят над вырезкой грудины в поперечном направлении. Дальнейшие действия такие же, как при медиастиноскопии.

Паравертебральная медиастинотомия

Этот оперативный доступ выбирают в тех случаях, когда ограниченный абсцесс локализуется в области заднего или, точнее, задне-нижнего средостения. Больного помещают на операционном столе с рентгеновской установкой в положении на животе, с подложенной под грудину подушкой. Затем производят рентгеноскопию, находят тень абсцесса и отмечают проекцию полости абсцесса на коже. Для предотвращения возможности повреждения аорты доступ осуществляется справа от позвоночного столба. Отступя на 5 см латеральнее от остистого отростка, производят продольный разрез, через этот разрез резецируют участки двух ребер от места их соединения с соответствующими поперечными отростками позвонков. Резецируемый участок ребер берется таких размеров, чтобы было достаточно места для введения указательного пальца. После резекции ребер указательным пальцем проходят рядом с телами позвонков до полости абсцесса. Пункционной иглой уточняют расположение абсцесса. В тех случаях, когда стенка полости оказывается толстой, скальпелем по ходу пункционной иглы достаточно широко вскрывают полость абсцесса. Вскрытая полость абсцесса тампонируется полоской марлевого тампона. Операционная рана оставляется открытой.

Этот классический метод паравертебральной медиастинотомии применяют в настоящее время довольно редко. Чаще всего после тщательного уточнения места нахождения абсцесса при помощи троакара, интеркостально введенного в полость абсцесса, вводят дренаж для отсасывания. Эта методика дает тот же результат, что и оперативное вскрытие абсцесса, однако она значительно проще.

Атипично расположенный абсцесс переднего средостения можно дренировать спереди парастернально. Для этого в настоящее время применяют также введение через пункционное отверстие интеркостального дренажа для отсасывания.

При распространенной медиастинальной гематоме с инфицированием тканей средостения производят торакотомию, вскрывают медиастинальную плевру, удаляют гематому и отсасывают воспалительный экссудат. Широко раскрытое средостение дренируется со стороны плевральной полости.

Ключевые слова:

медиастинотомия

дренирование абсцесса