Медиастиноскопия по Carlens

Медиастиноскопию описал Carlens в 1959 году. Большинство из известных эндоскопических исследований связано с тем, что эндоскоп той или иной конструкции через естественное отверстие вводят в тот или иной полый орган или в полость. В отличие от этого при медиастиноскопии путь для медиастиноскопа прокладывается оперативным путем. Поэтому медиастиноскопия должна проводиться в хирургическом отделении и достаточно опытным хирургом. Исследование предпринимается с целью уточнения диагноза медиастинальных процессов неясного происхождения. Кроме этого, исследования производятся при выясненном заболевании для решения вопроса о показаниях для оперативного вмешательства.

Медиастиноскопия по Carlens в первую очередь предполагает диагностику патологических изменений в пределах трахеи и главных бронхов.

Исследование производится как оперативное вмешательство. Больной укладывается на спине, дается интратрахеальный наркоз. Под плечи больного подкладывается подушка, что позволяет приподнять его шею и резко запрокинуть голову кзади. Над вырезкой грудины, отступя на полтора или два поперечных пальца, производят поперечный разрез длиною 4—5 см. Операционный доступ подобен таковому при трахеотомии. Платизма пересекается, пересекающие среднюю линию вены перевязываются. Шейные мышцы (грудино-подъязычная и грудино-щитовидная) отделяются одна от другой и разводятся тупыми крючками в разные стороны. Перешеек щитовидной железы отводится кверху, после чего становится видна трахея. Указательный палец левой руки заводят через образовавшееся пространство в претрахеальную клетчатку и, тупо разъединяя рыхлые ткани, проводят в средостение. Пальцем производят ощупывание возможно находящихся впереди и рядом с трахеей патологических образований (опухоли, увеличенные лимфатические узлы, вилочковая железа). В образовавшийся таким образом канал после извлечения пальца между рыхлыми тканями средостения заводят медиастиноскоп.

Методика и показания к медиастиноскопии описаны Г. И. Лукомским и М. Л. Шулутко в 1971 году.

Современный медиастиноскоп представляет собой фиброскоп с освещением на дистальном конце его. Трубка фиброскопа имеет боковое отверстие, через которое проводят инструменты. К инструментарию принадлежат трубка для отсасывания с изоляцией из синтетического волокна, щипцы для биопсии, зажим для тупфера и приспособление для пункции с сосудом для собирания получаемой при пункции жидкости.

Медиастиноскоп вводят под контролем зрения. Для препаровки используют круглый и тупой конец трубки для отсасывания, снабженной рукояткой. Этой трубкой во время препаровки одновременно отсасывают собирающуюся кровь, затрудняющую видимость. Более значительное кровотечение останавливается электрокоагуляцией. Дистальный металлический конец отсасывающей трубки подводится через эндоскоп к кровоточащему месту. Затем металлическую рукоятку прикладывают к электроду электрокоагулятора. Между концом отсоса и рукояткой находится трубка, обернутая изоляционным слоем. При выделении и препаровке строго придерживаются стенки трахеи и вдоль не проникают до бифуркации. Обычно легко различимы патологически увеличенные антракозные лимфатические узлы характерного черного цвета.

При медиастиноскопии прежде всего обследуются претрахеальное и паратрахеальное пространства обеих сторон. При этом следует обращать внимание на то, чтобы не повредить и не вскрыть плевральную полость, что может случиться, так как переходная складка плевры расположена в непосредственной близости. При свободной плевральной полости можно ориентироваться по просвечиваемому через тонкую плевру легкому, двигающемуся во время дыхания. Если обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы, то соответствующими щипцами извлекается кусочек такой железы для биопсии. Возникающее небольшое кровотечение легко останавливается, после чего трубка медиастиноскопа продвигается до бифуркации трахеи. После введения медиастиноскопа на эту глубину кончиком трубки отсоса, которым производилась препаровка, ощущают, как с довольно плотных тканей трахеи препаровочная трубка соскальзывает в податливое пространство, лежащее под бифуркацией трахеи. Здесь извлекают для биопсии участки лимфатических узлов бифуркации, обращая внимание на то, чтобы, увлекшись, не проникнуть слишком глубоко, так как глубже можно достигнуть левого предсердия, а кзади — пищевода.

После осмотра области бифуркации трахеи осматривают оба главных бронха. Для этой цели ме-диастиноскоп поворачивают примерно на 30-35° вправо впереди правого главного бронха. При этом становится видным правый главный ствол легочной артерии, проходящий в косом направлении, и находящаяся на латеральной части бронха непарная вена. В верхнем углу главного бронха находятся верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы, из которых берется материал для гистологического исследования. После этого медиастиноскоп оттягивают назад до бифуркации трахеи и затем примерно под углом 50° вводят его слева, где разыскивают левый главный бронх. Он может быть осмотрен только на протяжении 2—3 см, так как дальше его перекрещивает дуга аорты, сильная пульсация которой отчетливо ощущается трубкой медиастиноскопа. Взяв материал для гистологического исследования из верхних левых трахеобронхиальных лимфатических желез, исследование заканчивают.

Удаленные участки лимфатических желез помещаются в различные сосуды, на которых написано, с какой стороны бронха взят материал. Все эти ткани направляются затем на гистологическое и цитологическое исследования. После коагуляции кровоточащих участков эти места тампонируются полоской марли, смоченной в горячем физиологическом растворе, и ожидают несколько минут. Если область опеоации не кровоточит, то кожный разрез послойно закрывают наглухо. На кожу накладывают швы или скрепки. При продолжающейся кровоточивости в пространство под бифуркацией, откуда она чаще всего возникает. вводят через медиастиноскоп гемостатическую марлю (или губку). Если кровоточивость во время исследования была сильная и лишь с трудом удалось ее остановить, то в операционный канал на 24 часа заводят дренажную трубку.

До распространения медиастиноскопии по Carlens для диагностики заболеваний медиастинальных лимфатических узлов производилась биопсия прелестничных лимфатических узлов по Daniels. Если при биопсии в лимфатических узлах находили признаки системного заболевания или опухолевого процесса, то это значило, что болезнь находится в поздней стадии. А это было равнозначно неоперируемости, инкурабильности. Следует отметить, что при отрицательных результатах биопсии нужно произвести это исследование и на другой стороне шеи.

При помощи медиастиноскопии распространение процесса определяется в той фазе, когда он поражает трахеобронхиальные лимфатические узлы. Такой метод сравнительно ранней диагностики предоставляет более широкие возможности для своевременного лечения. Кроме того, благодаря этому методу из одного доступа становится возможным осмотреть ц взять на исследование материал лимфатических узлов обеих сторон бронхиального дерева. При медиастиноскопии становятся практически доступными пре- и паратрахеальные, бифуркационные и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Это позволяет надежно диагностировать ряд системных заболеваний (саркоидоз, лимфогранулематоз). Медиастиноскопически устанавливаются (и гистологически подтверждаются) опухоли средостения. Благодаря медиастиноскопии при карциноме бронха число пробных торакотомий снизилось с 30—40% до 5-10%.

Не следует, однако, оставлять без внимания, хотя и их число невелико, осложнения и даже летальные исходы, связанные с применением этого метода. Knoche и Rink (1964) провели около 7000 исследований и отметили 5 летальных случаев (0,07%). В 25 случаях возник пневмоторакс, у 22 больных был поврежден возвратный нерв, у 9 больных возникло инокуляционное метастазирование опухоли, у 8 — сильное кровотечение и у 3 больных был поврежден пищевод.

Из всех названных осложнений наиболее тяжелыми были кровотечение и повреждения пищевода. Недостаточно опытный исследователь может принять синеватые ткани легочной артерии или непарной вены в глубине исследуемого поля за лимфатический узел. Поэтому в сомнительном случае рекомендуется произвести пробную пункцию тканей еще до забора их для биопсии. Если трубка медиастиноскопа внезапно заполнится кровью, необходимо туго затампонировать медиастиноскопическое пространство длинным марлевым тампоном, подождать некоторое время и затем постепенно извлечь тампон. Если кровотечение исходит из бронхиальной артерии, то, периодически повторяя отсасывание, устанавливают его источник и производят коагуляцию. Может случиться, что, несмотря на тампонаду и выжидание, трубка медиастиноскопа мгновенно заполнится кровью; при этом следует немедленно произвести медиастинотомию и надежно остановить кровотечение.

Типичным местом повреждения пищевода является левый трахеобронхиальный угол. Здесь пищевод располагается непосредственно позади левого главного бронха. При обнаружении повреждения пищевода на место медиастиноскопа вводится дренаж для отсасывания, кормление через рот прекращается. В связи с этим осложнением питание больного осуществляется через желудочный зонд, проведенный через носовой ход или через гастростому. Небольшие повреждения при такого рода лечении обычно закрываются без дополнительного оперативного вмешательства.

При возникновении пневмоторакса после окончания исследований производят отсасывание воздуха посредством пункции. Если, кроме этого, было повреждено и легкое, то в плевральную полость вводят дренажную трубку.

При подозрении на аневризму аорты или легочной артерии, а также при синдроме верхней полой вены медиастиноскопию по Carlens не производят. Синдром верхней полой вены чаще всего связан с метастазами лимфатических узлов при карциноме бронха. Казалось бы, показана медиастиноскопия для установления гистологического типа опухоли. Однако расширенная коллатеральная венозная сеть, распространяющаяся и на вены шеи, и высокое давление значительно повышают риск исследования. Поэтому можно считать правильным воздержание от него. Медиастиноскопия противопоказана и при тяжелой степени нарушений сердечной проводимости (атриовентрикулярная диссоциация, бигеминия, желудочная экстрасистола и т. д.).

Ключевые слова:

медиастинальная биопсия

медиастиноскопия