Трансторакальные вмешательства на вегетативных нервах

Среди торакальных операций с целью денервации получили распространение симпатэктомия и ваготомия. Первая иногда производится для выключения симпатической иннервации верхней конечности. Весьма узкие показания имеет второе вмешательство — пересечение блуждающего нерва в целях соответствующей денервации легкого.

Верхняя торакальная симпатэктомия

Классическим показанием к этой операции служит синдром (или болезнь) Raynaud. Симпатэктомия может быть предложена только в том случае, если:

а) нет возможности произвести реконструктивную сосудистую операцию,

б) медикаментозное лечение не дает результатов,

в) симпатическая блокада приносит лишь временное облегчение.

Симпатическая иннервация верхней конечности исходит из дистальной трети звездчатого угла, 2 и 3 грудного симпатического ганглия, а также спинального ганглия и 2 и 3 межреберных нервов и их синапсов. Обходя пограничный ствол, исходящие из спинального ганглия постганглионарные волокна достигают верхней конечности, проходя через межреберные нервы и затем через плечевое сплетение.

Симпатэктомия осуществляется преганглионарно, так как постганглионарная экстирпация, хотя и вызывает нейрогенную редукцию суженного артериального русла, одновременно повышает локальную реактивную способность сосудов на циркулирующий в крови адреналин. Преганглионарная симпатэктомия не ведет к повышению локальной восприимчивости к адреналину.

Учитывая все это и исходя из анатомического обоснования, в настоящее время производят симпатэктомию по Smithwick—Telford (1941). Проводится боковая или аксиллярная торакотомия в IV межреберном пространстве. Легкое отводится кпереди. Со стороны позвоночного столба под плеврой становится виден симпатический пограничный ствол. Листок париетальной плевры рассекают вниз на протяжении двух межреберий рядом с симпатическим пограничным стволом. Пограничный симпатический ствол отпрепаровывается от своего основания и берется на держалки. По нижнему краю III ребра, вблизи от тела позвонка находят третий межреберный нерв. Этот нерв пересекают, отступя на 4-5 см от позвонка. Его центральный конец захватывают зажимом и отводят кнаружи.

Препарируя небольшим тупфером вдоль межреберного нерва по направлению к спинальному ганглиону и вдоль соединительных ветвей к симпатическому пограничному стволу, соединительные ветвы, задний ствол спинномозгового нерва, идущий к длинным мышцам спины, а также тонкая, как волос, ветвь спинномозгового нерва разъединяются. Спинальный ганглий оттягивают кнаружи и в области межпозвоночного отверстия отделяют от него твердую мозговую оболочку. В этом месте находится сплетение из тонкостенных, едва заметных вен, которое легко рвется.

Для разъединения заднего корешка межреберного нерва следует попасть сзади от спинального ганглия. Теперь остается только отсечь передний корешок нерва. Его рассекают интрадурально после того, как нерв отводится кнаружи. Теперь весь препарат (спинальный ганглий с его двумя корешками, культя заднего спинномозгового нерва и участки межреберного нерва длиною 4—5 см) оказывается отсеченным. На том месте, где был резецирован ганглий, нередко возникает ликворея, а также истечение венозной крови. Поэтому следует прижать данные участки тампоном, смоченным в горячем физиологическом растворе.

Таким же путем действуют и в области второго межреберного нерва. (Здесь обращается внимание на последовательность этапов вмешательства, идущего сначала в области нижнего, а затем верхнего межпозвоночного отверстий. Такая последовательность должна соблюдаться, так как выделяющаяся из третьего межпозвоночного отверстия венозная кровь не будет мешать препаровке в области лежащего выше второго межпозвоночного отверстия.)

После экстирпации обоих спинальных ганглиев непосредственно под третьим пересекают симпатический пограничный ствол. Его проксимальный конец загибают и фиксируют тонким швом к плевре, чтобы не произошла регенерация. В последующем, когда произойдет заживление области оперативного вмешательства, удаленные нервы не регенерируют.

После надежного гемостаза заводят в плевральную полость дренаж для отсасывания и операционный разрез послойно закрывают.

Торакальная вагосимпатэктомия

Исходя из принципов, изложенных Kiimmel и Abbott, Szokodi-Dimitrov разработал торакальную вагосимпатэктомию для лечения бронхиальной астмы. В составе блуждающего нерва и симпатического пограничного ствола проходят влияющие на сужение просвета бронхов волокна. Трудно добиться радикального полного перерыва этих волокон, так .как двухсторонняя иннервация во многих местах перекрещивается, и адвентиция кровеносных сосудов также содержит эти нервные волокна. Поэтому результат оперативного вмешательства сомнителен.

При этом оперативном вмешательстве в V межреберье производят боковую стандартную торакотомию. Симпатический пограничный ствол экстирпируется от 2—5 ганглия. Пересечение производится над 2 и под 5 ганглием. В ложе экстирпированного участка пораженного ствола производят тщательный гемостаз, обращая особое внимание на предотвращение возможного повреждения межреберных нервов в момент извлечения ганглиев и пересечения коммуникантных ветвей.

Затем дистальнее места отхождения возвратного нерва приподнимается и берется на держалку блуждающий нерв. На правой половине груди для облегчения производимой манипуляции после перевязки пересекается непарная вена. При поднятии нервного ствола натягиваются идущие к легкому ветви, образующие в корне легкого сплетение (легочное сплетение). Эти ветви, каждая в отдельности, пересекаются. Идущие вдоль бронхов ветви блуждающего нерпа сопровождаются ветвями бронхиальных артерий. Поэтому нервные волокна следует рассекать после их перевязки. Блуждающий нерв выделяют и мобилизуют, вплоть до диафрагмы. При этом пересекают легочную связку, содержащую многочисленные нервные волокна от диафрагмы и до нижней легочной вены. После пересечения легочных ветвей блуждающего нерва производят периваскулярную симпатэктомию. У корня легкого выделяют легочную артерию и обе легочные вены, берут их на держалки, приподнимают, а затем осторожно циркулярно отделяют адвентицию. На этом операция заканчивается. В плевральную полость вводится дренаж, и она наглухо закрывается.

В некоторых случаях первое вмешательство, производимое с одной стороны (чаще всего справа), ведет к длительному прекращению страданий. Если возникнет необходимость произвести вмешательство и на другой стороне, то необходимо выждать после первой операции не менее трех недель.

Трансторакальная стволовая ваготомия

Нахождение и пересечение стволов блуждающего нерва легче производить из торакального доступа, чем при лапаротомии. Однако торакальный доступ выбирается редко, так как из него обзор органов брюшной полости производится лишь в исключительных случаях. Дрени-рущая операция (пилоропластика и т. д.), которая обычно следует за ваготомией, из торакального доступа практически не выполнима. Торакальная ваготомия производится обычно как дополнительное вмешательство при торакальной пластике пищеводного отверстия, выполняемой в целях редуцирования гастроэзофагеального рефлюкса или при резекциях кардии и пищевода.

Лучшим доступом является левосторонняя торакотомия в VII или VIII межреберном пространстве. Медиастинальная плевра вскрывается над пищеводным отверстием, пищевод обходят вокруг и берут на тесьму, за которую он осторожно отводится. Эта манипуляция облегчается, если через пищевод заводится толстый желудочный зонд. Натянутые белесоватые легкоразличимые стволы блуждающего нерва пересекаются с обеих сторон.

Ключевые слова:: симпатэктомия; ваготомия; денервация