Интенсивная терапия тяжелой ЧМТ (обзор литературы)
Основными причинами черепно-мозговой травмы являются
• автодорожные происшествия - более чем в 50 % случаев;
• падения с высоты - 21%;
• криминальные травмы - 12%;
• спортивные травмы или полученные при развлечениях - 10%;
• другие - 7%.
Алкоголь определяется примерно в 40% случаях тяжелой ЧМТ.
По прогнозам ВОЗ, к 2020 году предполагается изменение структуры основных причин, приводящих к сокращению продолжительности жизни. При этом травмы в результате автодорожных происшествий переместятся с 9 на 3 место в мировом масштабе, а в развивающихся странах – на второе место.
Актуальность проблемы определила ее приоритетность в научных разработках. За последние 20 лет в области патофизиологии травматического повреждения мозга было сделано много научных открытий. Наиболее значимым является факт, что при совместимых с жизнью травмах исход определяется не только объемом первичного травматического очага, но во многом зависит от развития вторичного поражения мозга. Главной причиной вторичных поражений считается развитие церебральной ишемии, запуск ишемического каскада.
С 1995 по 2003 год была опубликована серия руководств по терапии ТЧМТ у взрослых и детей, по организации помощи на догоспитальном этапе и нейрохирургических аспектах лечения ТЧМТ.
Поскольку понятно, что предупреждение вторичного поражения мозга является основной задачей нейротравматологии, в настоящее время необходима отработка алгоритма интенсивной терапии на месте происшествия, на этапах транспортировки и в стационаре.
Доказано, что только обеспечение адекватной вентиляции на догоспитальном этапе (интубация трахеи, перевод на ИВЛ) пострадавшим с тяжелой ЧМТ снижает летальность более, чем на 10%. Влияние оксигенации крови на догоспитальном этапе на исход также очевидно: при снижении SaO2 летальность и тяжесть неврологического дефицита возрастают. Однако и в настоящее время часть больных поступает в стационары на самостоятельном дыхании, с низкой оксигенацией.
Кроме того, доказано, что госпитализация в специализированный стационар достоверно снижает летальность от травм почти в два раза, даже с учетом более длительной транспортировки.
Изменилось представление о режиме инфузионной терапии при травматическом повреждении мозга. До недавнего времени, опасаясь развития отека мозга, таких больных традиционно вели в гиповолемии, проводя активную дегидратационную терапию. По современным представлениям, пострадавший с ЧМТ должен находится в нормоволемии, поскольку это является основой поддержания церебрального перфузионного давления. На догоспитальном этапе, при условии, что у больного нет проникающих ранений, возможно использование гипертонического раствора NaCl 7,5% 4-6 мл/кг; в качестве коллоидов рекомендуется использование растворов гидроксиэтилкрахмала. Абсолютно противопоказаны гипотонические растворы, например, раствор глюкозы. Вообще следует избегать введения глюкозы в растворах любой концентрации, т.к. при нарушенном гематоэнцефалическом барьере гипергликемия оказывает повреждающее действие на мозг. Проведение инотропной поддержки на догоспитальном этапе возможно только после восполнения объема ОЦК. Исключение – спинальный шок, при лечении которого инотропная поддержка проводится с первых минут, параллельно с введением метилпреднизолона.
С точки зрения сохранения адекватной мозговой перфузии необходимо поддержание среднего артериального давления не менее 90 mm Hg. В настоящее время считается, что повышение артериального давления носит компенсаторный характер и снижать его не следует. Гипотензивная терапия должна проводится под контролем церебральной оксигенации. К сожалению, в наших условиях это пока недоступно.
В последние годы значительно сократились показания к назначению маннитола у больных с острой внутричерепной гипертензией. Его назначают только при дислокационных синдромах в случае, если другие методы воздействия оказались неэффективными. Обязательным условием назначения маннитола является нормоволемия и осмолярность крови не более 320 mosm/l.
Обязательным условием интенсивной терапии ТЧМТ является непрерывный мониторинг ВЧД и возможность его коррекции. Для этого используются различные виды датчиков, ликворный дренаж. Введение рутинного клинического использования методик измерения ВЧД позволило снизить летальность от ЧМТ в США по разным данным, от 20 до 35 %. В Красноярском крае до настоящего времени этот метод не введен в клиническую практику, хотя для этого имеются все предпосылки. Внедрению этого метода препятствует мнение о высокой частоте осложнений. Частота осложнений представлена на слайде.
Серией исследований доказано отсутствие достоверного улучшения неврологического исхода при использовании глюкокортикостероидов при ЧМТ. При этом частота осложнений: кровотечений из ЖКТ, иммуносупрессивного эффекта, гнойно-септических осложнений достоверно возрастает.
По современным представлениям, применение высоких доз барбитуратов и гипервентиляции являются резервными методами терапии острой внутричерепной гипертензии, используемыми при неэффективности других воздействий. Также к резервным методам относятся установка люмбального дренажа, умеренная гипотермия и декомпрессионная краниотомия.
Стандартом при тяжелой ЧМТ является проведение входящей компьютерной томографии. Травма-центр любого уровня (по американским стандартам) должен обеспечивать:
• Возможность использования методов нейровизуализации (24 ч в сут).
• Возможность экстренного проведения нейрохирургического вмешательства (24 ч в сут).
• Возможность проведения мониторинга внутричерепного давления и интенсивной терапии внутричерепной гипертензии согласно протоколу.
В Красноярском крае пока не существует ни одного стационара, который отвечал бы этим требованиям.
Если внедрение некоторых методик, например, мониторинг внутричерепного давления, требуют определенных материальных затрат, то определение уровня сознания по шкале Глазго не стоит в денежном эквиваленте ничего. В соответствии с рекомендациями по ведению больных на догоспитальном этапе в листе транспортировки пострадавшего с ЧМТ должно быть указано 3 оценки по Глазго:
1 - оценка при первичном осмотре на месте происшествия, 2 – после восстановления свободного дыхания, 3 – после восстановления адекватной вентиляции и гемодинамики; кроме того, должна быть указана ширина и реакция на свет каждого зрачка.
Оценка по Глазго в стационаре должна проводиться через 6 часов после поступления, поскольку предполагается, что в момент поступления больной
находится в седации и миорелаксации.
Выполнение этого протокола позволяет обеспечить преемственность в работе бригад скорой помощи и врачей стационара. Известно, например, что снижение оценки на 2 пункта и больше в ходе транспортировки свидетельствует о необходимости немедленного нейрохирургического вмешательства. Оценка по шкале Глазго имеет высокое прогностическое значение: при оценке 3-6 баллов летальность составляет 60%, от 9 до 12 - 2%, от 13 до 15 - около 0. Если у пациента в течение 24 часов сохраняется 3-8 баллов, то в случае выживания у него сохраняется постоянный моторный или когнитивный дефект. К сожалению, оценка по Глазго не проводится ни на догоспитальном этапе, ни в стационаре, что значительно затрудняет оценку эффективности терапии.
Таким образом, можно сказать, что вопросы интенсивной терапии ТЧМТ требуют более пристального внимания. Необходимо внедрение в широкую клиническую практику новых методов терапии, решение ряда организационных задач.
• автодорожные происшествия - более чем в 50 % случаев;
• падения с высоты - 21%;
• криминальные травмы - 12%;
• спортивные травмы или полученные при развлечениях - 10%;
• другие - 7%.
Алкоголь определяется примерно в 40% случаях тяжелой ЧМТ.
По прогнозам ВОЗ, к 2020 году предполагается изменение структуры основных причин, приводящих к сокращению продолжительности жизни. При этом травмы в результате автодорожных происшествий переместятся с 9 на 3 место в мировом масштабе, а в развивающихся странах – на второе место.
Актуальность проблемы определила ее приоритетность в научных разработках. За последние 20 лет в области патофизиологии травматического повреждения мозга было сделано много научных открытий. Наиболее значимым является факт, что при совместимых с жизнью травмах исход определяется не только объемом первичного травматического очага, но во многом зависит от развития вторичного поражения мозга. Главной причиной вторичных поражений считается развитие церебральной ишемии, запуск ишемического каскада.
С 1995 по 2003 год была опубликована серия руководств по терапии ТЧМТ у взрослых и детей, по организации помощи на догоспитальном этапе и нейрохирургических аспектах лечения ТЧМТ.
Поскольку понятно, что предупреждение вторичного поражения мозга является основной задачей нейротравматологии, в настоящее время необходима отработка алгоритма интенсивной терапии на месте происшествия, на этапах транспортировки и в стационаре.
Доказано, что только обеспечение адекватной вентиляции на догоспитальном этапе (интубация трахеи, перевод на ИВЛ) пострадавшим с тяжелой ЧМТ снижает летальность более, чем на 10%. Влияние оксигенации крови на догоспитальном этапе на исход также очевидно: при снижении SaO2 летальность и тяжесть неврологического дефицита возрастают. Однако и в настоящее время часть больных поступает в стационары на самостоятельном дыхании, с низкой оксигенацией.
Кроме того, доказано, что госпитализация в специализированный стационар достоверно снижает летальность от травм почти в два раза, даже с учетом более длительной транспортировки.
Изменилось представление о режиме инфузионной терапии при травматическом повреждении мозга. До недавнего времени, опасаясь развития отека мозга, таких больных традиционно вели в гиповолемии, проводя активную дегидратационную терапию. По современным представлениям, пострадавший с ЧМТ должен находится в нормоволемии, поскольку это является основой поддержания церебрального перфузионного давления. На догоспитальном этапе, при условии, что у больного нет проникающих ранений, возможно использование гипертонического раствора NaCl 7,5% 4-6 мл/кг; в качестве коллоидов рекомендуется использование растворов гидроксиэтилкрахмала. Абсолютно противопоказаны гипотонические растворы, например, раствор глюкозы. Вообще следует избегать введения глюкозы в растворах любой концентрации, т.к. при нарушенном гематоэнцефалическом барьере гипергликемия оказывает повреждающее действие на мозг. Проведение инотропной поддержки на догоспитальном этапе возможно только после восполнения объема ОЦК. Исключение – спинальный шок, при лечении которого инотропная поддержка проводится с первых минут, параллельно с введением метилпреднизолона.
С точки зрения сохранения адекватной мозговой перфузии необходимо поддержание среднего артериального давления не менее 90 mm Hg. В настоящее время считается, что повышение артериального давления носит компенсаторный характер и снижать его не следует. Гипотензивная терапия должна проводится под контролем церебральной оксигенации. К сожалению, в наших условиях это пока недоступно.
В последние годы значительно сократились показания к назначению маннитола у больных с острой внутричерепной гипертензией. Его назначают только при дислокационных синдромах в случае, если другие методы воздействия оказались неэффективными. Обязательным условием назначения маннитола является нормоволемия и осмолярность крови не более 320 mosm/l.
Обязательным условием интенсивной терапии ТЧМТ является непрерывный мониторинг ВЧД и возможность его коррекции. Для этого используются различные виды датчиков, ликворный дренаж. Введение рутинного клинического использования методик измерения ВЧД позволило снизить летальность от ЧМТ в США по разным данным, от 20 до 35 %. В Красноярском крае до настоящего времени этот метод не введен в клиническую практику, хотя для этого имеются все предпосылки. Внедрению этого метода препятствует мнение о высокой частоте осложнений. Частота осложнений представлена на слайде.
Серией исследований доказано отсутствие достоверного улучшения неврологического исхода при использовании глюкокортикостероидов при ЧМТ. При этом частота осложнений: кровотечений из ЖКТ, иммуносупрессивного эффекта, гнойно-септических осложнений достоверно возрастает.
По современным представлениям, применение высоких доз барбитуратов и гипервентиляции являются резервными методами терапии острой внутричерепной гипертензии, используемыми при неэффективности других воздействий. Также к резервным методам относятся установка люмбального дренажа, умеренная гипотермия и декомпрессионная краниотомия.
Стандартом при тяжелой ЧМТ является проведение входящей компьютерной томографии. Травма-центр любого уровня (по американским стандартам) должен обеспечивать:
• Возможность использования методов нейровизуализации (24 ч в сут).
• Возможность экстренного проведения нейрохирургического вмешательства (24 ч в сут).
• Возможность проведения мониторинга внутричерепного давления и интенсивной терапии внутричерепной гипертензии согласно протоколу.
В Красноярском крае пока не существует ни одного стационара, который отвечал бы этим требованиям.
Если внедрение некоторых методик, например, мониторинг внутричерепного давления, требуют определенных материальных затрат, то определение уровня сознания по шкале Глазго не стоит в денежном эквиваленте ничего. В соответствии с рекомендациями по ведению больных на догоспитальном этапе в листе транспортировки пострадавшего с ЧМТ должно быть указано 3 оценки по Глазго:
1 - оценка при первичном осмотре на месте происшествия, 2 – после восстановления свободного дыхания, 3 – после восстановления адекватной вентиляции и гемодинамики; кроме того, должна быть указана ширина и реакция на свет каждого зрачка.
Оценка по Глазго в стационаре должна проводиться через 6 часов после поступления, поскольку предполагается, что в момент поступления больной
находится в седации и миорелаксации.
Выполнение этого протокола позволяет обеспечить преемственность в работе бригад скорой помощи и врачей стационара. Известно, например, что снижение оценки на 2 пункта и больше в ходе транспортировки свидетельствует о необходимости немедленного нейрохирургического вмешательства. Оценка по шкале Глазго имеет высокое прогностическое значение: при оценке 3-6 баллов летальность составляет 60%, от 9 до 12 - 2%, от 13 до 15 - около 0. Если у пациента в течение 24 часов сохраняется 3-8 баллов, то в случае выживания у него сохраняется постоянный моторный или когнитивный дефект. К сожалению, оценка по Глазго не проводится ни на догоспитальном этапе, ни в стационаре, что значительно затрудняет оценку эффективности терапии.
Таким образом, можно сказать, что вопросы интенсивной терапии ТЧМТ требуют более пристального внимания. Необходимо внедрение в широкую клиническую практику новых методов терапии, решение ряда организационных задач.