Принципы интенсивной терапии тяжелой ЧМТ

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин смерти среди лиц 20-40 летнего возраста. В течение года в нейрохирургические стационары г. Москвы госпитализируют до 15-16 тысяч пострадавших с ЧМТ, из них у 40% имеются тяжелые повреждения головного мозга. Общая летальность среди всех больных с ЧМТ, доставленных в стационары, достигает 7%, а послеоперационная летальность среди пострадавших наиболее тяжелой ЧМТ (тяжелый ушиб мозга, внутричерепная гематома, перелом свода и основания черепа) - 28-32%.

Основными причинами летальных исходов при тяжелой ЧМТ являются нарастающие отек и ишемия головного мозга. Главной целью интенсивной терапии является профилактика и лечение вторичных ишемических повреждений головного мозга. Для достижения указанной цели необходимо соблюдение основных принципов интенсивной терапии:
1. Обеспечение адекватной оксигенации
a. Ранняя интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) при наличии церебральной недостаточности (угнетение сознания до сопора и комы)
b. Использование вспомогательных режимов ИВЛ в режиме нормовентиляции
c. Гипероксигенация дыхательной смеси (FiO2 0,4-0,6)
2. Инфузионная поддержка
a. Поддержание АД не менее 140/80 мм рт.ст.
b. Использование изоосмолярных кристаллоидов в дозе 30-50 мл/кг
c. Соблюдение принципа «4 норм»: осмоляльности плазмы, гликемии, натриемии и калиемии
d. Контроль осмоляльности плазмы крови
e. Отказ от использования гипоосмолярных растворов (5% глюкозы)
3. Трансфузионная поддержка
a. Использование свежезамороженной плазмы (СЗП) с целью коррекции коагулопатии
b. Введение эритромассы при Hb< 80-100 г/л 
4. Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии
a. Возвышенное положение головного конца кровати (30°-40°)
b. Обеспечение синхронности с аппаратом ИВЛ
c. Купирование двигательного возбуждения
d. Купирование судорог
e. Купирование гипертермии
f. Использование гиперосмолярных препаратов
5. Поддержание нормальных показателей нейромониторинга 
a. SvjO2 и rSO2 55-75%
b. ВЧД не более 20-25 мм рт. ст.
c. ЦПД > 70 мм рт. ст.
d. PaCO2 33-40 мм рт. ст.
6. Нутритивная поддержка
a. Раннее начало энтерального питания с адекватным возмещением энергетических и пластических потерь
7. Профилактика гнойно-септических осложнений
a. Соблюдение комплекса мероприятий по профилактике госпитальной пневмонии и внутричерепных нагноений
b. Рациональная антибиотикотерапия с ротацией антибактериальных средств
Строгое соблюдение данных принципов при проведении интенсивной терапии позволило за 5 лет снизить летальность в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского при тяжелой ЧМТ до 25-27%.

Авторы: С.В. Царенко, д.м.н., заведующий отделением нейрореанимации НИИСП имени Н.В.Склифосовского, профессор кафедры неотложной медицины РМАПО, В.В. Крылов, член – корр. РАМН, профессор, главный нейрохирург г. Москвы, заведующий кафедрой нейрохирургии МГМСУ, руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИСП имени Н.В.Склифосовского, С.С. Петриков, к.м.н., врач отделения нейрореанимации НИИСП имени Н.В.Склифосовского