Нестабильная стенокардия
В настоящее время нет общепринятого определения понятия «нестабильная стенокардия». Между тем с каждым годом растет количество публикаций о больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения, которых известный кардиолог С. Conti (1977) объединил в группу больных с нестабильной стенокардией.
Ранее в отношении больных с этим синдромом использовали самые разные определения, в том числе такие, как «прединфарктная стенокардия», «угрожающий инфаркт миокарда», «промежуточный синдром», «острая коронарная недостаточность» и т. д.
Ранее в отношении больных с этим синдромом использовали самые разные определения, в том числе такие, как «прединфарктная стенокардия», «угрожающий инфаркт миокарда», «промежуточный синдром», «острая коронарная недостаточность» и т. д.
Нестабильная стенокардия—это временное клиническое состояние, заключающееся в появлении приступов стенокардии у лиц, не страдавших ранее ИБС, или же ухудшении их состояния с предшествующей стабильной стенокардией. Ранний возврат приступов стенокардии у больных с острым инфарктом миокарда в период восстановления (реабилитации) также следует рассматривать как нестабильное состояние. Нестабильная стенокардия может завершиться полным выздоровлением больного, переходом в стабильную стенокардию, развитием острого инфаркта миокарда и внезапной смертью от острой коронарной недостаточности.
Патогенез нестабильной стенокардии до настоящего времени является предметом интенсивных споров и разногласий, что объясняется отсутствием четких, присущих только этому синдрому патогномоничных признаков. Доказано, что анатомической основой нестабильной стенокардии, как и стабильной, является стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца, который, по данным разных авторов, наблюдается при этом синдроме в 90—95% случаев [Adelman E. et al., 1981; Balakumar К. et al., 1981]. Однако характер и тяжесть поражения коронарных сосудов у больных с нестабильной и стабильной стенокардией могут быть идентичными. При нестабильной стенокардии могут быть множественные тяжелые поражения практически всех основных венечных артерий, но у некоторых больных существенных изменений коронарных сосудов не наблюдается. По данным, основанным на наблюдении более чем 400 больных с нестабильной стенокардией, у 6% венечные сосуды не были поражены атеросклерозом, у 25% было поражение одной венечной артерии сердца, у 37% — двух сосудов и у 32% — трех венечных сосудов и более. У 7—10% больных при нестабильной стенокардии наблюдалось поражение ствола левой коронарной артерии. Частота и степень поражения отдельных венечных артерий при нестабильной стенокардии примерно такие же, как и при других формах хронической стенокардии.
Таким образом, в настоящее время нет оснований говорить о каких-либо характерных особенностях поражения коронарных сосудов при этом синдроме. Правда, некоторые авторы считают, что у больных с нестабильной стенокардией поражение венечных артерий локализуется проксимальнее, а площадь стенозирующего атеросклеротического поражения значительно превышает таковую у больных со стабильной стенокардией [Roberts W. et al., 1981]. Другие авторы важную роль в патогенезе нестабильной стенокардии отводят функциональной неполноценности компенсаторного коллатерального кровообращения в ответ на прогрессирующий стенозирующий атеросклеротический процесс [Blumgart H. et al., 1973]. Существенное значение в патогенезе нестабильной стенокардии имеет также спазм венечных артерий. Подтверждением сказанному может служить исследование A. Maseri и соавт. (1982), которые показали, что спонтанные приступы стенокардии, весьма характерные для нестабильной стенокардии, часто не обусловлены повышением «метаболических запросов» миокарда, превышающих возможности коронарного резерва; кроме того, порой эти приступы возникают у больных без ангиографически видимых поражений коронарных артерий. В этих случаях причиной приступа стенокардии, по мнению авторов, может быть спазм венечных артерий, который изменяет потребность миокарда в кислороде и возможность доставки крови к мышце сердца. Спазм венечных артерий может возникать как в значительно пораженных коронарных сосудах, так и в нормальных.
Таким образом, можно считать, что в основе развития нестабильной стенокардии важную роль играют те же факторы, что и при хронической ИБС, а именно: 1) стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; 2) спазм венечных сосудов сердца; 3) отсутствие или функциональная неполноценность компенсаторного коллатерального кровообращения в ответ на стенозирующий атеросклеротический процесс в коронарных артериях.
2) стенокардия напряжения с тенденцией к прогрессированию заболевания (crescendo);
3) стенокардия покоя;
4) постинфарктная стенокардия.
Наиболее целесообразным является выделение тех форм нестабильной стенокардии, которые в значительной степени различаются между собой по клиническому течению и прогнозу, но схожи тем, что у всех имеется обострение ИБС. Руководствуясь этим положением, мы выделяем три формы нестабильной стенокардии;
1) впервые или вновь возникшая стенокардия, т. е. появление признаков стенокардии с тенденцией к прогрессированию у больных без предшествующего анамнеза стенокардии или длительного ее отсутствия;
2) прогрессирующая стенокардия, т. е. значительное ухудшение клинического состояния больных ИБС (учащение приступов стенокардии, изменения их характера и ответа на прием нитроглицерина);
3) постинфарктная стенокардия, т. е. возобновление приступов стенокардии в ближайшие дни или недели после острого инфаркта миокарда.
Постановка диагноза нестабильной стенокардии, по мнению большинства авторов, является правомерным в течение первых двух месяцев после появления вышеназванных признаков.
У многих больных непосредственной причиной, провоцирующей нестабильную стенокардию, является нервно-психическое или физическое перенапряжение. Нередко возникновению нестабильной стенокардии способствуют обострения сопутствующих заболеваний (грипп, ангина, респираторные заболевания и др.). Большое значение в возникновении продромальных состояний имеет внезапное и резкое увеличение физической или умственной нагрузки.
Электрокардиографическая диагностика при нестабильной стенокардии позволяет у большей части больных выявить усугубление признаков гипоксии миокарда, появление новых участков ишемии, нередко нарушения ритма. Однако у части больных отсутствуют изменения на ЭКГ в покое, и признаки гипоксии миокарда могут появляться лишь при приступах или
фармакологических пробах. Метод суточного мони-торирования ЭКГ может оказать существенную помощь в диагностике нестабильной стенокардии и оценке тяжести клинического состояния больного. Он позволяет регистрировать частоту и выраженность смещения сегмента ST от электрической изолинии, т. е. помогает выявлять транзиторные электрокардиографические признаки гипоксии миокарда, регистрировать нарушения ритма и проводимости, оценить их выраженность и характер. Метод также важен для оценки результатов лечения нестабильной стенокардии.
Вопрос об электрокардиографическом исследовании с использованием фармакологических и нагрузочных проб в диагностике нестабильной стенокардии является спорным. Некоторые авторы используют велоэрго-метрию при нестабильной стенокардии для выявления электрокардиографических признаков гипоксии миокарда и изучения резервных возможностей коронарного кровообращения, а эргоновиновую пробу—для изучения роли спазма сосудов в этиологии приступов стенокардии. Однако к указанным выше исследованиям не следует прибегать в тех случаях, когда диагноз нестабильной стенокардии не вызывает сомнений. Их можно рекомендовать лишь для дифференциальной диагностики.
Применение радионуклидной томографии сердца с использованием 201TL и вращающейся гамма-камеры увеличивает разрешающую способность сцинтиграфии миокарда в выявлении дефектов перфузии при нестабильной стенокардии. Методы радионуклидной диагностики необходимы также для проведения дифференциальной диагностики между нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Использование для этих целей 199Tc-Sn позволяет диагностировать свежие очаговые повреждения миокарда [Balaku-mar К. et al., 1981]. Радионуклидная вентрикулография позволяет оценить функциональное состояние левого желудочка путем изучения фракции выброса левого желудочка.
Эхокардиография позволяет оценить сократительную функцию левого желудочка при нестабильной стенокардии, а также транзиторные нарушения регионарной сократимости миокарда, которые могут сопровождать приступ стенокардии.
Биохимические исследования позволяют выявлять повышенную активность ряда ферментов в крови, в частности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и их изоферментов, что свидетельствует о необратимых изменениях в миокарде. Следовательно, эти исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза между нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Следует помнить, что для выявления повышенной активности ферментов однократных исследований крови недостаточно, и лишь серийные анализы являются адекватными для точной диагностики повреждения миокарда. Они выявляют повышение активности ферментов на 19% чаще, чем однократные заборы крови.
Ангиография венечных артерий сердца и левая вентрикулография при нестабильной стенокардии преследуют цель—изучение степени и характера поражения венечного русла, изучение функционального состояния коронарного кровообращения и левого же-
лудочка. У части больных, которая, по мнению авторов составляет 5—10% [Hecht H. et al., 1982], отсутствует ангиографическая картина поражения коронарных артерий. В таких случаях для уточнения патогенетических механизмов стенокардии целесообразно выполнять ангиографию в сочетании с эргоновиновой пробой. В результате этого исследования можно доказать наличие спазма венечных артерий и его роль в возникновении гипоксии миокарда и приступов стенокардии. Спазм венечных артерий у больных с нестабильной стенокардией может возникать как в пораженных, так и в здоровых участках коронарных артерий [Kronzon J. et al., 1982]. Оценка данных ангиографии при нестабильной стенокардии производится таким же образом, как и при других формах ИБС.
Левая вентрикулография при нестабильной стенокардии позволяет оценить как общую, так и регионарную сократительную функцию миокарда левого желудочка. С целью определения нарушений кинетики стенок левого желудочка следует широко использовать данные левой вентрикулографии до и после назначения нитроглицерина и других коронароактив-ных препаратов. Исчезновение или значительное уменьшение асинергии стенок левого желудочка после приема нитроглицерина может указывать на обратимый гипоксический характер повреждения функции миокарда.
Показания к коронарографии и левой вентрикулографии при нестабильной стенокардии те же, что и при хронических формах ИБС. Остается лишь спорным вопрос о сроках выполнения исследования после возникновения синдрома. Учитывая, что примерно у 80% больных с нестабильной стенокардией удается при консервативной терапии стабилизировать состояние, целесообразно дождаться относительной стабилизации состояния и лишь после этого выполнить ангиографию венечных артерий и левую вентрикулографию. Однако в тех случаях, когда, несмотря на проводимую интенсивную лекарственную терапию, состояние больного не улучшается или же быстро ухудшается, целесообразно сделать ургентную коро-нарографию и левую вентрикулографию, не дожидаясь стабилизации процесса. Исследования необходимо выполнять при полной готовности к проведению экстренной операции аортокоронарного шунтирования. При тяжелых затяжных приступах стенокардии с нарушением внутрисердечной гемодинамики и функциональной способности левого желудочка коронарографию и левую вентрикулографию целесообразно сочетать с внутриаортальной контрпульсацией.
Как видно из этой схемы, больных с диагнозом нестабильной стенокардии следует госпитализировать в палаты интенсивной терапии, где проводят тщательное электрокардиографическое, биохимическое и гемодинамическое наблюдение и подбор оптимальной терапии. Лекарственная терапия должна начинаться с пролонгированных нитратов и препаратов, блокирующих β-адренергические рецепторы (при этом следует помнить, что нежелательно допускать урежение пульса ниже 50 в минуту, снижение артериального давления у нормотоников ниже 100 мм рт. ст., а у больных с артериальной гипертонией —ниже чем на 20—30 мм рт. ст. от исходного). При подозрении на наличие у больного спастического компонента венечных артерий к проводимой терапии следует добавить антагонисты кальция. В случае отсутствия желаемого эффекта при пероральной терапии к проводимой терапии следует добавить внутривенную инфузию нитроглицерина, начиная с 4 мг/ч. При инфузии этого препарата в тех или иных дозах в большинстве случаев прекращаются приступы стенокардии.
При лечении нестабильной стенокардии таблетиро-ванными нитратами, блокаторами β-адренергических рецепторов удается достичь стабилизации состояния у 45% больных, а при добавлении к терапии внутривенных вливаний нитроглицерина и антагонистов кальция число таких больных увеличивается до 80%. После улучшения состояния больных терапевтическая тактика такая же, как и при стабильной стенокардии.
Примерно у 20% больных с нестабильной стенокардией, несмотря на проводимую интенсивную лекарственную терапию, не удается достичь стабилизации состояния. В этих случаях целесообразно использовать такие инвазивные методы, как внутриаортальная контрпульсация, ангиопластика венечных артерий и т. д.
Использование внутриаортальной контрпульсации при нестабильной стенокардии позволяет улучшить перфузию коронарных артерий и снизить постнагрузку на сердце [Nichols A. et al., 1975; Adelman E. et al., 1981]. Примерно у 65% больных с нестабильной стенокардией, рефрактерной к лекарственной терапии, удается добиться положительных результатов при использовании внутриаортальной контрпульсации. Однако эффект внутриаортальной контрпульсации в большинстве случаев нестойкий и прекращается после завершения процедуры. В связи с этим целесообразно использовать ее как промежуточный этап лечения перед аортокоронарным шунтированием. Внутриаортальная контрпульсация рекомендуется в тех случаях, когда больные не переносят те или иные необходимые для лечения стенокардии препараты [Adelman E. et al., 1981].
Если перечисленные выше мероприятия не приводят к желаемому результату и у больных прогрессивно ухудшается состояние, то необходимо сделать коронарографию для решения вопроса о возможности выполнения аортокоронарного шунтирования, а также транслюминальной ангиопластики венечных артерий. По мнению R. Mayer и соавт. (1982), при нестабильной стенокардии чаще, чем при стабильной стенокардии, имеются условия для успешного выполнения ангиопластики венечных артерий, так как при этом синдроме, особенно при впервые возникшей форме, атеросклеротический процесс начал развиваться сравнительно недавно и имеется меньшая вероятность кальциноза и ригидности бляшки. По мнению этих авторов, транслюминальная ангиопластика венечных артерий при нестабильной стенокардии в 83% случаев дает положительный эффект с хорошими отдаленными результатами. Однако в ряде случаев при этой лечебной процедуре могут наблюдаться такие серьезные осложнения, как острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда и т. д. В связи с этим ангиопластику венечных артерий рекомендуется выполнять в тех центрах, где имеются все условия для ургентных операций аортокоронарного шунтирования [Maseri A., 1981].
Прогноз при консервативном лечении нестабильной стенокардии. При лекарственной терапии удается достичь относительной или полной стабилизации у 70— 80% больных с нестабильной стенокардией в период стационарного лечения. У 7—38% больных, несмотря на интенсивную лекарственную терапию, не удается стабилизировать состояние и у них развивается острый инфаркт миокарда [Norman J. et al., 1976; Adelman E. et al., 1981]. В период стационарного лечения также наблюдается высокий процент летальности (7—46%). У больных с нестабильной стенокардией острый инфаркт миокарда в течение первого года развивается у 32% больных, наступает смерть у 14%. В дальнейшем судьба больных с нестабильной стенокардией существенно такая же, как и у больных с другими формами хронической ИБС.
Усовершенствование методов лекарственной терапии значительно улучшило прогноз при консервативном лечении, в связи с чем операции у большинства больных стали проводить после относительной стаби-
лизации коронарного кровообращения, т. е. в «холодном» периоде. При этом некоторые авторы рекомендуют выписывать больных из стационара после стабилизации их состояния на фоне лекарственной терапии и оперировать лишь в том случае, если стенокардия рецидивирует [Braunwald E., 1984].
Необходимо также отметить, что группа больных с нестабильной стенокардией неоднородна и состоит из лиц с различными клиническими формами заболевания (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, постинфарктная нестабильная стенокардия) и неодинаковыми изменениями в коронарных артериях, что и определяет различный прогноз при лекарственном и хирургическом лечении.
В связи с наличием перечисленных выше факторов, затрудняющих анализ результатов хирургического и лекарственного лечения нестабильной стенокардии, возникла необходимость в выделении групп больных с плохим прогнозом при консервативном лечении для выполнения у них реваскуляризации миокарда.
Показания и выбор срока хирургического вмешательства. Показания к хирургическому лечению при нестабильной стенокардии и выбор срока операции определяют такие факторы, как
1) эффективность лекарственной терапии и
2) тяжесть поражения коронарных сосудов.
Оба фактора в известной мере взаимосвязаны, так как именно тяжесть поражения коронарных артерий в значительной части случаев определяет тяжесть клинического течения нестабильной стенокардии и резистентность ее к консервативной терапии.
У большинства больных с нестабильной стенокардией на фоне оптимальной лекарственной терапии удается добиться стабилизации состояния и прекращения болей. Однако часть больных остается резистентной к проводимому лечению и в этих случаях может возникнуть необходимость в применении внутриаортальной баллонной контрпульсации, которая в большинстве случаев купирует болевой синдром. Применение контрпульсации для стабилизации состояния больного обусловливает в свою очередь необходимость экстренной коронарографии для решения вопроса об операции, так как у таких больных после прекращения контрпульсации возникает рецидив болей. Если у такого больного выявлено операбельное поражение коронарных артерий, то необходима экстренная реваскуляризация миокарда.
В других случаях на фоне максимальной лекарственной терапии удается добиться лишь частичной стабилизации состояния: сохраняется значительное количество болевых приступов, на ЭКГ часто отмечаются признаки острой ишемии миокарда. Таким больным показаны коронарография сразу же после относительной стабилизации состояния и при наличии операбельного поражения коронарных артерий срочная реваскуляризация миокарда.
Еще одну группу больных представляют собой больные, у которых на фоне лекарственной терапии удается добиться стабилизации состояния и прекращения болей. Таким больным показано коронарографи-ческое исследование в течение 1—2 нед после поступления в стационар. При операбельном поражении коронарных сосудов можно сделать операцию в плановом порядке.
В период ремиссии процесса и исчезновения симптомов больных можно выписать из стационара и оперировать при рецидиве стенокардии.
Характер поражения коронарных артерий у больных с нестабильной стенокардией имеет большое значение для прогноза.
Наиболее тяжелую группу представляют собой больные с нестабильной стенокардией, у которых выявлено гемодинамически значимое (более 50%) поражение основного ствола левой коронарной артерии. Это является показанием к немедленной операции независимо от типа нестабильной стенокардии как в период нестабильного состояния, так и после стабилизации процесса на фоне лекарственной терапии.
Более того, задержка с операцией у больного с нестабильной стенокардией и поражением основного ствола левой коронарной артерии может привести к гибели больного [Cohn P., Braunwald E., 1984].
Другую группу больных, у которых прогноз болезни при лекарственном лечении также плохой, представляют собой больные с ангиографически доказанным субкритическим стенозом крупной коронарной артерии, кровоснабжающей значительную массу миокарда. Полная окклюзия артерии в этом случае приводит к развитию массивного некроза миокарда, который может оказаться фатальным. Наиболее опасно проксимальное сужение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Таким больным также показано срочное хирургическое лечение для предупреждения осложнений.
Поражение многих коронарных артерий у больного с нестабильной стенокардией также является прогностически неблагоприятным. При обнаружении значительного поражения трех коронарных артерий и более, ухудшающего гемодинамику, показано хирургическое лечение в течение первых 7 дней, несмотря на полное исчезновение болей на фоне массивной лекарственной терапии.
Коронарография позволяет выделить две дополнительные группы среди больных с нестабильной стенокардией, не подлежащих хирургическому лечению. Одна из них — это больные, у которых при ангиогра-фическом исследовании не выявляется выраженных изменений коронарных артерий (около 5% среди всех больных с нестабильной стенокардией). Клиническая картина болезни обусловлена спазмом коронарной артерии, что можно подтвердить эргоновиновой пробой во время коронарографии.
К другой группе больных, не подлежащих хирургическому лечению, относятся больные с распространенным дистальным поражением коронарных артерий; операция невозможна (10—25%) [Alison H. et al., 1978].
Ряд специальных исследований позволил установить, что прогноз болезни при лекарственном лечении во многом зависит от клинической формы нестабильной стенокардии, а отдельные формы различаются между собой по частоте развития инфарктов миокарда, госпитальной летальности, отдаленному прогнозу и др.
В связи с этим целесообразно дифференцированно рассмотреть показания к хирургическому лечению при различных клинических формах нестабильной стенокардии.
1. Впервые возникшая стенокардия. Убольных с этой формой болезни стенокардия возникает не ранее чем в течение трех предшествующихмесяцев. Среди них целесообразно выделить больныхс резко сниженной физической активностью илис относительно сохраненной физической активностью: прогноз болезни бывает разным [Favalo-ro R., 1979].
На ангиограммах в первой группе обычно выявляется множественное поражение коронарных артерий; госпитальная летальность при лекарственном лечении составляет 19%, тогда как во второй группе—13%. В связи с этим больные с впервые возникшей стенокардией и резким снижением физической активности должны рассматриваться как «кандидаты» на хирургическое лечение после стабилизации их состояния.
2. Прогрессирующая стенокардия. Больным с этой формой болезни показано хирургическоелечение при рецидивах стенокардии на фоне проводимой лекарственной терапии или при наличии «острой
персистирующей ишемии» миокарда, по определению R. Favaloro.
3. Постинфарктная стенокардия. В эту группу входят больные, у которых стенокардия возникает или рецидивирует в течение 30 дней после острого инфаркта миокарда. Особеностями этой группы является наличие некроза со значительной зоной периинфарктной ишемии, перфузируемой критически суженной коронарной артерией. Около 60% больных с постинфарктной нестабильной стенокардией являются «кандидатами» на операцию реваскуляризации миокарда по состоянию периферического коронарного русла.
Больные с постинфарктной нестабильной стенокардией обычно плохо поддаются лекарственному лечению, и у них наблюдается высокий процент госпитальной летальности и отдаленных осложнений [Кга-uss К., 1972; Hammermeister К., 1983].
У больных с постинфарктной нестабильной стенокардией операция позволяет предупредить рецидивы инфаркта миокарда и стенокардию в отдаленном периоде наблюдения.
Хирургическое лечение не показано больным при эффективности лекарственного лечения, быстром исчезновении симптомов болезни и нерезко выраженном поражении коронарных сосудов.
Количество пораженных сосудов у больных с нестабильной стенокардией не является критерием для определения показаний к оперативному лечению.
Необходимо отметить, что при впервые возникшей стенокардии практически отсутствует коллатеральное кровообращение в миокарде при наличии резких сужений коронарных артерий, тогда как при прогрессирующей стенокардии коллатерали бывают хорошо развиты почти у половины больных. Эти факторы также следует учитывать при определении показаний к хирургическому лечению.
Суммируя показания к хирургическому лечению больных с нестабильной стенокардией, необходимо еще раз отметить, что аортокоронарное шунтирование необходимо при отсутствии эффекта от интенсивной лекарственной терапии и при наличии операбельного поражения коронарных артерий.
Факторы операционного риска. При определении показаний к хирургическому лечению больных с нестабильной стенокардией необходимо также учитывать факторы операционного риска.
Предложена специальная формула, разработанная на основе мультивариантного анализа и математической модели [Weifel R. et al., 1979].
В эту формулу включены факторы, которые могут влиять на частоту развития инфаркта миокарда как при лекарственном, так и при хирургическом лечении:
клиническая форма нестабильной стенокардии;
функциональный класс по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов;
индекс поражения коронарного русла;
индекс поражения сократительной функции миокарда левого желудочка;
время ИК.
Эта формула выглядит следующим образом:
Интра- и послеоперационный инфаркт миокарда является основным и наиболее тяжелым осложнением операций при нестабильной стенокардии. Развитие интра- и послеоперационного инфаркта миокарда связано с исходной ишемией миокарда и трансформацией ее в некроз.
В первых опубликованных сериях операций интраоперационный инфаркт миокарда встречался с частотой до 45%. За последнее пятилетие частота послеоперационного инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией снизилась до 6%, а по некоторым данным—до 4% [Burton J., 1981]. Выявлена зависимость частоты развития инфаркта миокарда от времени операции и предшествовавшей лекарственной терапии.
Так, в группе больных без предшествовавшего лекарственного лечения частота инфаркта миокарда составила 7,5%, а при лекарственной терапии—около 4% [Cohn P., Cohn L., 1979]. Интра- и послеоперационный инфаркт миокарда с развитием острой сердечной недостаточности служил причиной летальных исходов у 6,9% больных [Cohn P., Cohn L., 1979].
Применение больших доз β-блокаторов ранее рассматривалось как одна из возможных причин депрессии функции левого желудочка в послеоперационном периоде, поэтому клиницисты рекомендовали отменять или снижать дозу препарата за 24—48 ч до операции. В настоящее время нет оснований для отмены β-блокаторов, так как послеоперационное применение допамина и контрпульсации внутриаортальным баллоном снижает риск развития тяжелой сердечной недостаточности, обусловленной депрессией функции миокарда на фоне β-блокаторов.
Оценка результатов хирургического лечения нестабильной стенокардии проводилась в ряде центров в различные периоды изучения этой проблемы. Для правильной оценки результатов необходимо точно знать в первую очередь критерии отбора в группу больных с нестабильной стенокардией, а также сроки выполнения операции.
В настоящее время летальность при экстренных операциях, по данным CASS, составляет при неотложных операциях 10,9%, а при экстренных вмешательствах у больных с выраженным поражением основного ствола левой венечной артерии—40%, тогда как операционная летальность у больных с поражением основного ствола левой венечной артерии при операциях, выполненных в плановом порядке, составляет 4,4%.
Высокий процент летальности при экстренной операции обусловлен резкой ишемией миокарда, возможностью быстрой трансформации ее в инфаркт во время операции до начала ИК, а также неадекватной кардиоплегией в связи с недостаточной перфузией миокарда кардиоплегическим раствором в результате резкого поражения коронарных сосудов у больных.
Следует отметить, что хотя, по данным большинства рандомизированных исследований, процент операционной и госпитальной летальности при хирургическом и лекарственном лечении нестабильной стенокардии приблизительно одинаковый, отдаленные показатели выживаемости и осложнений значительно ниже в группе оперированных больных.
В настоящее время можно сделать определенные выводы о хирургическом лечении больных с нестабильной стенокардией.
Операции, выполненные в течение первых 24 чпосле поступления больных, сопровождаются болеевысоким процентом летальности и развитием периопе-рационного инфаркта миокарда, чем операции, выполненные в более отдаленные сроки [Scanlon Р.,1981].
Показатели госпитальной летальности больных,оперированных в ранние сроки после поступления (втечение 1—2 нед), соответствуют таковым при лечении лекарственными средствами.
После хирургического лечения отдаленный прогноз лучше (исчезают симптомы болезни, выше показатели выживаемости), чем в результате только лекарственной терапии.
У большинства больных, получавших лекарственную терапию, в дальнейшем возникает необходимостьв хирургическом лечении из-за развития повторныхприступов нестабильной стенокардии [Cohn P., Braun-wald E., 1981].
Патогенез нестабильной стенокардии до настоящего времени является предметом интенсивных споров и разногласий, что объясняется отсутствием четких, присущих только этому синдрому патогномоничных признаков. Доказано, что анатомической основой нестабильной стенокардии, как и стабильной, является стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца, который, по данным разных авторов, наблюдается при этом синдроме в 90—95% случаев [Adelman E. et al., 1981; Balakumar К. et al., 1981]. Однако характер и тяжесть поражения коронарных сосудов у больных с нестабильной и стабильной стенокардией могут быть идентичными. При нестабильной стенокардии могут быть множественные тяжелые поражения практически всех основных венечных артерий, но у некоторых больных существенных изменений коронарных сосудов не наблюдается. По данным, основанным на наблюдении более чем 400 больных с нестабильной стенокардией, у 6% венечные сосуды не были поражены атеросклерозом, у 25% было поражение одной венечной артерии сердца, у 37% — двух сосудов и у 32% — трех венечных сосудов и более. У 7—10% больных при нестабильной стенокардии наблюдалось поражение ствола левой коронарной артерии. Частота и степень поражения отдельных венечных артерий при нестабильной стенокардии примерно такие же, как и при других формах хронической стенокардии.
Таким образом, в настоящее время нет оснований говорить о каких-либо характерных особенностях поражения коронарных сосудов при этом синдроме. Правда, некоторые авторы считают, что у больных с нестабильной стенокардией поражение венечных артерий локализуется проксимальнее, а площадь стенозирующего атеросклеротического поражения значительно превышает таковую у больных со стабильной стенокардией [Roberts W. et al., 1981]. Другие авторы важную роль в патогенезе нестабильной стенокардии отводят функциональной неполноценности компенсаторного коллатерального кровообращения в ответ на прогрессирующий стенозирующий атеросклеротический процесс [Blumgart H. et al., 1973]. Существенное значение в патогенезе нестабильной стенокардии имеет также спазм венечных артерий. Подтверждением сказанному может служить исследование A. Maseri и соавт. (1982), которые показали, что спонтанные приступы стенокардии, весьма характерные для нестабильной стенокардии, часто не обусловлены повышением «метаболических запросов» миокарда, превышающих возможности коронарного резерва; кроме того, порой эти приступы возникают у больных без ангиографически видимых поражений коронарных артерий. В этих случаях причиной приступа стенокардии, по мнению авторов, может быть спазм венечных артерий, который изменяет потребность миокарда в кислороде и возможность доставки крови к мышце сердца. Спазм венечных артерий может возникать как в значительно пораженных коронарных сосудах, так и в нормальных.
Таким образом, можно считать, что в основе развития нестабильной стенокардии важную роль играют те же факторы, что и при хронической ИБС, а именно: 1) стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; 2) спазм венечных сосудов сердца; 3) отсутствие или функциональная неполноценность компенсаторного коллатерального кровообращения в ответ на стенозирующий атеросклеротический процесс в коронарных артериях.
Классификация
В настоящее время нет общепринятой классификации нестабильной стенокардии. Это в значительной степени усложняет интерпретацию данных разных авторов, посвященных этому синдрому. Из множества предложенных классификаций наибольшее распространение получили классификации Паркера (1976) и Конти (1977), включающие следующие формы:
2) стенокардия напряжения с тенденцией к прогрессированию заболевания (crescendo);
3) стенокардия покоя;
4) постинфарктная стенокардия.
Наиболее целесообразным является выделение тех форм нестабильной стенокардии, которые в значительной степени различаются между собой по клиническому течению и прогнозу, но схожи тем, что у всех имеется обострение ИБС. Руководствуясь этим положением, мы выделяем три формы нестабильной стенокардии;
1) впервые или вновь возникшая стенокардия, т. е. появление признаков стенокардии с тенденцией к прогрессированию у больных без предшествующего анамнеза стенокардии или длительного ее отсутствия;
2) прогрессирующая стенокардия, т. е. значительное ухудшение клинического состояния больных ИБС (учащение приступов стенокардии, изменения их характера и ответа на прием нитроглицерина);
3) постинфарктная стенокардия, т. е. возобновление приступов стенокардии в ближайшие дни или недели после острого инфаркта миокарда.
Постановка диагноза нестабильной стенокардии, по мнению большинства авторов, является правомерным в течение первых двух месяцев после появления вышеназванных признаков.
Клиника
В клинике нестабильной стенокардии, как и обычной стабильной стенокардии, основным является болевой синдром. Меняются лишь интенсивность и характер его, так же как и реакция на коронароактивные препараты. Как правило, при нестабильной стенокардии наблюдаются тяжелые приступы стенокардии напряжения и покоя, особенно у лиц с хронической ИБС. Они могут носить нарастающий характер по интенсивности, частоте и длительности с расширением областей иррадиации боли. Коронароактивные препараты не всегда оказывают купирующее действие, в то время как до обострения они были эффективными в большинстве случаев. Некоторые авторы указывают на волнообразный характер болевого синдрома, т. е. приступ стенокардии с кратковременными (2—5 мин) ослаблениями боли продолжается 11/2—2 ч.
У многих больных непосредственной причиной, провоцирующей нестабильную стенокардию, является нервно-психическое или физическое перенапряжение. Нередко возникновению нестабильной стенокардии способствуют обострения сопутствующих заболеваний (грипп, ангина, респираторные заболевания и др.). Большое значение в возникновении продромальных состояний имеет внезапное и резкое увеличение физической или умственной нагрузки.
Диагностика
При постановке диагноза следует помнить, что нестабильная стенокардия—это исключительно клинический синдром без каких-либо четких па-тогномоничных лабораторно-инструментальных признаков. Следовательно, именно клиническое состояние больных должно определять диагноз нестабильной стенокардии, все остальные методы диагностики должны играть лишь дополняющую роль.
Электрокардиографическая диагностика при нестабильной стенокардии позволяет у большей части больных выявить усугубление признаков гипоксии миокарда, появление новых участков ишемии, нередко нарушения ритма. Однако у части больных отсутствуют изменения на ЭКГ в покое, и признаки гипоксии миокарда могут появляться лишь при приступах или
фармакологических пробах. Метод суточного мони-торирования ЭКГ может оказать существенную помощь в диагностике нестабильной стенокардии и оценке тяжести клинического состояния больного. Он позволяет регистрировать частоту и выраженность смещения сегмента ST от электрической изолинии, т. е. помогает выявлять транзиторные электрокардиографические признаки гипоксии миокарда, регистрировать нарушения ритма и проводимости, оценить их выраженность и характер. Метод также важен для оценки результатов лечения нестабильной стенокардии.
Вопрос об электрокардиографическом исследовании с использованием фармакологических и нагрузочных проб в диагностике нестабильной стенокардии является спорным. Некоторые авторы используют велоэрго-метрию при нестабильной стенокардии для выявления электрокардиографических признаков гипоксии миокарда и изучения резервных возможностей коронарного кровообращения, а эргоновиновую пробу—для изучения роли спазма сосудов в этиологии приступов стенокардии. Однако к указанным выше исследованиям не следует прибегать в тех случаях, когда диагноз нестабильной стенокардии не вызывает сомнений. Их можно рекомендовать лишь для дифференциальной диагностики.
Применение радионуклидной томографии сердца с использованием 201TL и вращающейся гамма-камеры увеличивает разрешающую способность сцинтиграфии миокарда в выявлении дефектов перфузии при нестабильной стенокардии. Методы радионуклидной диагностики необходимы также для проведения дифференциальной диагностики между нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Использование для этих целей 199Tc-Sn позволяет диагностировать свежие очаговые повреждения миокарда [Balaku-mar К. et al., 1981]. Радионуклидная вентрикулография позволяет оценить функциональное состояние левого желудочка путем изучения фракции выброса левого желудочка.
Эхокардиография позволяет оценить сократительную функцию левого желудочка при нестабильной стенокардии, а также транзиторные нарушения регионарной сократимости миокарда, которые могут сопровождать приступ стенокардии.
Биохимические исследования позволяют выявлять повышенную активность ряда ферментов в крови, в частности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и их изоферментов, что свидетельствует о необратимых изменениях в миокарде. Следовательно, эти исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза между нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Следует помнить, что для выявления повышенной активности ферментов однократных исследований крови недостаточно, и лишь серийные анализы являются адекватными для точной диагностики повреждения миокарда. Они выявляют повышение активности ферментов на 19% чаще, чем однократные заборы крови.
Ангиография венечных артерий сердца и левая вентрикулография при нестабильной стенокардии преследуют цель—изучение степени и характера поражения венечного русла, изучение функционального состояния коронарного кровообращения и левого же-
лудочка. У части больных, которая, по мнению авторов составляет 5—10% [Hecht H. et al., 1982], отсутствует ангиографическая картина поражения коронарных артерий. В таких случаях для уточнения патогенетических механизмов стенокардии целесообразно выполнять ангиографию в сочетании с эргоновиновой пробой. В результате этого исследования можно доказать наличие спазма венечных артерий и его роль в возникновении гипоксии миокарда и приступов стенокардии. Спазм венечных артерий у больных с нестабильной стенокардией может возникать как в пораженных, так и в здоровых участках коронарных артерий [Kronzon J. et al., 1982]. Оценка данных ангиографии при нестабильной стенокардии производится таким же образом, как и при других формах ИБС.
Левая вентрикулография при нестабильной стенокардии позволяет оценить как общую, так и регионарную сократительную функцию миокарда левого желудочка. С целью определения нарушений кинетики стенок левого желудочка следует широко использовать данные левой вентрикулографии до и после назначения нитроглицерина и других коронароактив-ных препаратов. Исчезновение или значительное уменьшение асинергии стенок левого желудочка после приема нитроглицерина может указывать на обратимый гипоксический характер повреждения функции миокарда.
Показания к коронарографии и левой вентрикулографии при нестабильной стенокардии те же, что и при хронических формах ИБС. Остается лишь спорным вопрос о сроках выполнения исследования после возникновения синдрома. Учитывая, что примерно у 80% больных с нестабильной стенокардией удается при консервативной терапии стабилизировать состояние, целесообразно дождаться относительной стабилизации состояния и лишь после этого выполнить ангиографию венечных артерий и левую вентрикулографию. Однако в тех случаях, когда, несмотря на проводимую интенсивную лекарственную терапию, состояние больного не улучшается или же быстро ухудшается, целесообразно сделать ургентную коро-нарографию и левую вентрикулографию, не дожидаясь стабилизации процесса. Исследования необходимо выполнять при полной готовности к проведению экстренной операции аортокоронарного шунтирования. При тяжелых затяжных приступах стенокардии с нарушением внутрисердечной гемодинамики и функциональной способности левого желудочка коронарографию и левую вентрикулографию целесообразно сочетать с внутриаортальной контрпульсацией.
Современные принципы лекарственной терапии нестабильной стенокардии
При выборе тактики лечения больных с нестабильной стенокардией надо учитывать ряд факторов, среди которых наиболее важными являются возраст, пол, общее состояние больных, сопутствующие заболевания, функциональное и органическое состояние левого желудочка и коронарного кровообращения. Все это приобрело особо важное значение с тех пор, как получили широкое распространение коронарная хирургия, транслюминальная ангиопластика коронарных артерий, внутриаортальная контрпульсация и др. Это поставило кардиологов перед сложной задачей выбора наиболее адекватного
Как видно из этой схемы, больных с диагнозом нестабильной стенокардии следует госпитализировать в палаты интенсивной терапии, где проводят тщательное электрокардиографическое, биохимическое и гемодинамическое наблюдение и подбор оптимальной терапии. Лекарственная терапия должна начинаться с пролонгированных нитратов и препаратов, блокирующих β-адренергические рецепторы (при этом следует помнить, что нежелательно допускать урежение пульса ниже 50 в минуту, снижение артериального давления у нормотоников ниже 100 мм рт. ст., а у больных с артериальной гипертонией —ниже чем на 20—30 мм рт. ст. от исходного). При подозрении на наличие у больного спастического компонента венечных артерий к проводимой терапии следует добавить антагонисты кальция. В случае отсутствия желаемого эффекта при пероральной терапии к проводимой терапии следует добавить внутривенную инфузию нитроглицерина, начиная с 4 мг/ч. При инфузии этого препарата в тех или иных дозах в большинстве случаев прекращаются приступы стенокардии.
При лечении нестабильной стенокардии таблетиро-ванными нитратами, блокаторами β-адренергических рецепторов удается достичь стабилизации состояния у 45% больных, а при добавлении к терапии внутривенных вливаний нитроглицерина и антагонистов кальция число таких больных увеличивается до 80%. После улучшения состояния больных терапевтическая тактика такая же, как и при стабильной стенокардии.
Примерно у 20% больных с нестабильной стенокардией, несмотря на проводимую интенсивную лекарственную терапию, не удается достичь стабилизации состояния. В этих случаях целесообразно использовать такие инвазивные методы, как внутриаортальная контрпульсация, ангиопластика венечных артерий и т. д.
Использование внутриаортальной контрпульсации при нестабильной стенокардии позволяет улучшить перфузию коронарных артерий и снизить постнагрузку на сердце [Nichols A. et al., 1975; Adelman E. et al., 1981]. Примерно у 65% больных с нестабильной стенокардией, рефрактерной к лекарственной терапии, удается добиться положительных результатов при использовании внутриаортальной контрпульсации. Однако эффект внутриаортальной контрпульсации в большинстве случаев нестойкий и прекращается после завершения процедуры. В связи с этим целесообразно использовать ее как промежуточный этап лечения перед аортокоронарным шунтированием. Внутриаортальная контрпульсация рекомендуется в тех случаях, когда больные не переносят те или иные необходимые для лечения стенокардии препараты [Adelman E. et al., 1981].
Если перечисленные выше мероприятия не приводят к желаемому результату и у больных прогрессивно ухудшается состояние, то необходимо сделать коронарографию для решения вопроса о возможности выполнения аортокоронарного шунтирования, а также транслюминальной ангиопластики венечных артерий. По мнению R. Mayer и соавт. (1982), при нестабильной стенокардии чаще, чем при стабильной стенокардии, имеются условия для успешного выполнения ангиопластики венечных артерий, так как при этом синдроме, особенно при впервые возникшей форме, атеросклеротический процесс начал развиваться сравнительно недавно и имеется меньшая вероятность кальциноза и ригидности бляшки. По мнению этих авторов, транслюминальная ангиопластика венечных артерий при нестабильной стенокардии в 83% случаев дает положительный эффект с хорошими отдаленными результатами. Однако в ряде случаев при этой лечебной процедуре могут наблюдаться такие серьезные осложнения, как острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда и т. д. В связи с этим ангиопластику венечных артерий рекомендуется выполнять в тех центрах, где имеются все условия для ургентных операций аортокоронарного шунтирования [Maseri A., 1981].
Прогноз при консервативном лечении нестабильной стенокардии. При лекарственной терапии удается достичь относительной или полной стабилизации у 70— 80% больных с нестабильной стенокардией в период стационарного лечения. У 7—38% больных, несмотря на интенсивную лекарственную терапию, не удается стабилизировать состояние и у них развивается острый инфаркт миокарда [Norman J. et al., 1976; Adelman E. et al., 1981]. В период стационарного лечения также наблюдается высокий процент летальности (7—46%). У больных с нестабильной стенокардией острый инфаркт миокарда в течение первого года развивается у 32% больных, наступает смерть у 14%. В дальнейшем судьба больных с нестабильной стенокардией существенно такая же, как и у больных с другими формами хронической ИБС.
Хирургическое лечение нестабильной стенокардии
Поскольку нестабильная стенокардия представляет собой переходную форму между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, применение аортокоронарного шунтирования, направленного на улучшение кровообращения миокарда, должно улучшить прогноз. Однако на протяжении 15 лет с момента выполнения первой реваскуляризации миокарда при нестабильной стенокардии [Hall D., 1970] вопрос о необходимости хирургического лечения и показаниях к операции остается дискутабельным. Это обусловлено рядом факторов.
Усовершенствование методов лекарственной терапии значительно улучшило прогноз при консервативном лечении, в связи с чем операции у большинства больных стали проводить после относительной стаби-
лизации коронарного кровообращения, т. е. в «холодном» периоде. При этом некоторые авторы рекомендуют выписывать больных из стационара после стабилизации их состояния на фоне лекарственной терапии и оперировать лишь в том случае, если стенокардия рецидивирует [Braunwald E., 1984].
Необходимо также отметить, что группа больных с нестабильной стенокардией неоднородна и состоит из лиц с различными клиническими формами заболевания (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, постинфарктная нестабильная стенокардия) и неодинаковыми изменениями в коронарных артериях, что и определяет различный прогноз при лекарственном и хирургическом лечении.
В связи с наличием перечисленных выше факторов, затрудняющих анализ результатов хирургического и лекарственного лечения нестабильной стенокардии, возникла необходимость в выделении групп больных с плохим прогнозом при консервативном лечении для выполнения у них реваскуляризации миокарда.
Показания и выбор срока хирургического вмешательства. Показания к хирургическому лечению при нестабильной стенокардии и выбор срока операции определяют такие факторы, как
1) эффективность лекарственной терапии и
2) тяжесть поражения коронарных сосудов.
Оба фактора в известной мере взаимосвязаны, так как именно тяжесть поражения коронарных артерий в значительной части случаев определяет тяжесть клинического течения нестабильной стенокардии и резистентность ее к консервативной терапии.
У большинства больных с нестабильной стенокардией на фоне оптимальной лекарственной терапии удается добиться стабилизации состояния и прекращения болей. Однако часть больных остается резистентной к проводимому лечению и в этих случаях может возникнуть необходимость в применении внутриаортальной баллонной контрпульсации, которая в большинстве случаев купирует болевой синдром. Применение контрпульсации для стабилизации состояния больного обусловливает в свою очередь необходимость экстренной коронарографии для решения вопроса об операции, так как у таких больных после прекращения контрпульсации возникает рецидив болей. Если у такого больного выявлено операбельное поражение коронарных артерий, то необходима экстренная реваскуляризация миокарда.
В других случаях на фоне максимальной лекарственной терапии удается добиться лишь частичной стабилизации состояния: сохраняется значительное количество болевых приступов, на ЭКГ часто отмечаются признаки острой ишемии миокарда. Таким больным показаны коронарография сразу же после относительной стабилизации состояния и при наличии операбельного поражения коронарных артерий срочная реваскуляризация миокарда.
Еще одну группу больных представляют собой больные, у которых на фоне лекарственной терапии удается добиться стабилизации состояния и прекращения болей. Таким больным показано коронарографи-ческое исследование в течение 1—2 нед после поступления в стационар. При операбельном поражении коронарных сосудов можно сделать операцию в плановом порядке.
В период ремиссии процесса и исчезновения симптомов больных можно выписать из стационара и оперировать при рецидиве стенокардии.
Характер поражения коронарных артерий у больных с нестабильной стенокардией имеет большое значение для прогноза.
Наиболее тяжелую группу представляют собой больные с нестабильной стенокардией, у которых выявлено гемодинамически значимое (более 50%) поражение основного ствола левой коронарной артерии. Это является показанием к немедленной операции независимо от типа нестабильной стенокардии как в период нестабильного состояния, так и после стабилизации процесса на фоне лекарственной терапии.
Более того, задержка с операцией у больного с нестабильной стенокардией и поражением основного ствола левой коронарной артерии может привести к гибели больного [Cohn P., Braunwald E., 1984].
Другую группу больных, у которых прогноз болезни при лекарственном лечении также плохой, представляют собой больные с ангиографически доказанным субкритическим стенозом крупной коронарной артерии, кровоснабжающей значительную массу миокарда. Полная окклюзия артерии в этом случае приводит к развитию массивного некроза миокарда, который может оказаться фатальным. Наиболее опасно проксимальное сужение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Таким больным также показано срочное хирургическое лечение для предупреждения осложнений.
Поражение многих коронарных артерий у больного с нестабильной стенокардией также является прогностически неблагоприятным. При обнаружении значительного поражения трех коронарных артерий и более, ухудшающего гемодинамику, показано хирургическое лечение в течение первых 7 дней, несмотря на полное исчезновение болей на фоне массивной лекарственной терапии.
Коронарография позволяет выделить две дополнительные группы среди больных с нестабильной стенокардией, не подлежащих хирургическому лечению. Одна из них — это больные, у которых при ангиогра-фическом исследовании не выявляется выраженных изменений коронарных артерий (около 5% среди всех больных с нестабильной стенокардией). Клиническая картина болезни обусловлена спазмом коронарной артерии, что можно подтвердить эргоновиновой пробой во время коронарографии.
К другой группе больных, не подлежащих хирургическому лечению, относятся больные с распространенным дистальным поражением коронарных артерий; операция невозможна (10—25%) [Alison H. et al., 1978].
Ряд специальных исследований позволил установить, что прогноз болезни при лекарственном лечении во многом зависит от клинической формы нестабильной стенокардии, а отдельные формы различаются между собой по частоте развития инфарктов миокарда, госпитальной летальности, отдаленному прогнозу и др.
В связи с этим целесообразно дифференцированно рассмотреть показания к хирургическому лечению при различных клинических формах нестабильной стенокардии.
1. Впервые возникшая стенокардия. Убольных с этой формой болезни стенокардия возникает не ранее чем в течение трех предшествующихмесяцев. Среди них целесообразно выделить больныхс резко сниженной физической активностью илис относительно сохраненной физической активностью: прогноз болезни бывает разным [Favalo-ro R., 1979].
На ангиограммах в первой группе обычно выявляется множественное поражение коронарных артерий; госпитальная летальность при лекарственном лечении составляет 19%, тогда как во второй группе—13%. В связи с этим больные с впервые возникшей стенокардией и резким снижением физической активности должны рассматриваться как «кандидаты» на хирургическое лечение после стабилизации их состояния.
2. Прогрессирующая стенокардия. Больным с этой формой болезни показано хирургическоелечение при рецидивах стенокардии на фоне проводимой лекарственной терапии или при наличии «острой
персистирующей ишемии» миокарда, по определению R. Favaloro.
3. Постинфарктная стенокардия. В эту группу входят больные, у которых стенокардия возникает или рецидивирует в течение 30 дней после острого инфаркта миокарда. Особеностями этой группы является наличие некроза со значительной зоной периинфарктной ишемии, перфузируемой критически суженной коронарной артерией. Около 60% больных с постинфарктной нестабильной стенокардией являются «кандидатами» на операцию реваскуляризации миокарда по состоянию периферического коронарного русла.
Больные с постинфарктной нестабильной стенокардией обычно плохо поддаются лекарственному лечению, и у них наблюдается высокий процент госпитальной летальности и отдаленных осложнений [Кга-uss К., 1972; Hammermeister К., 1983].
У больных с постинфарктной нестабильной стенокардией операция позволяет предупредить рецидивы инфаркта миокарда и стенокардию в отдаленном периоде наблюдения.
Хирургическое лечение не показано больным при эффективности лекарственного лечения, быстром исчезновении симптомов болезни и нерезко выраженном поражении коронарных сосудов.
Количество пораженных сосудов у больных с нестабильной стенокардией не является критерием для определения показаний к оперативному лечению.
Необходимо отметить, что при впервые возникшей стенокардии практически отсутствует коллатеральное кровообращение в миокарде при наличии резких сужений коронарных артерий, тогда как при прогрессирующей стенокардии коллатерали бывают хорошо развиты почти у половины больных. Эти факторы также следует учитывать при определении показаний к хирургическому лечению.
Суммируя показания к хирургическому лечению больных с нестабильной стенокардией, необходимо еще раз отметить, что аортокоронарное шунтирование необходимо при отсутствии эффекта от интенсивной лекарственной терапии и при наличии операбельного поражения коронарных артерий.
Факторы операционного риска. При определении показаний к хирургическому лечению больных с нестабильной стенокардией необходимо также учитывать факторы операционного риска.
Предложена специальная формула, разработанная на основе мультивариантного анализа и математической модели [Weifel R. et al., 1979].
В эту формулу включены факторы, которые могут влиять на частоту развития инфаркта миокарда как при лекарственном, так и при хирургическом лечении:
клиническая форма нестабильной стенокардии;
функциональный класс по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов;
индекс поражения коронарного русла;
индекс поражения сократительной функции миокарда левого желудочка;
время ИК.
Эта формула выглядит следующим образом:
{xtypo_warning}lg(p)-стeпeни ишемии миокарда+0,23 (индекс поражения венечных артерий—индекс снижения функции левого желудочка)+функциональный класс по NYHA+0,02 (время ИК).{/xtypo_warning}
Результаты хирургического лечения
Хирургические вмешательства при нестабильной стенокардии принципиально не отличаются от таковых при стабильной стенокардии. Однако существует ряд факторов, которые определяют особенности течения нестабильной стенокардии.
Интра- и послеоперационный инфаркт миокарда является основным и наиболее тяжелым осложнением операций при нестабильной стенокардии. Развитие интра- и послеоперационного инфаркта миокарда связано с исходной ишемией миокарда и трансформацией ее в некроз.
В первых опубликованных сериях операций интраоперационный инфаркт миокарда встречался с частотой до 45%. За последнее пятилетие частота послеоперационного инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией снизилась до 6%, а по некоторым данным—до 4% [Burton J., 1981]. Выявлена зависимость частоты развития инфаркта миокарда от времени операции и предшествовавшей лекарственной терапии.
Так, в группе больных без предшествовавшего лекарственного лечения частота инфаркта миокарда составила 7,5%, а при лекарственной терапии—около 4% [Cohn P., Cohn L., 1979]. Интра- и послеоперационный инфаркт миокарда с развитием острой сердечной недостаточности служил причиной летальных исходов у 6,9% больных [Cohn P., Cohn L., 1979].
Применение больших доз β-блокаторов ранее рассматривалось как одна из возможных причин депрессии функции левого желудочка в послеоперационном периоде, поэтому клиницисты рекомендовали отменять или снижать дозу препарата за 24—48 ч до операции. В настоящее время нет оснований для отмены β-блокаторов, так как послеоперационное применение допамина и контрпульсации внутриаортальным баллоном снижает риск развития тяжелой сердечной недостаточности, обусловленной депрессией функции миокарда на фоне β-блокаторов.
Оценка результатов хирургического лечения нестабильной стенокардии проводилась в ряде центров в различные периоды изучения этой проблемы. Для правильной оценки результатов необходимо точно знать в первую очередь критерии отбора в группу больных с нестабильной стенокардией, а также сроки выполнения операции.
В настоящее время летальность при экстренных операциях, по данным CASS, составляет при неотложных операциях 10,9%, а при экстренных вмешательствах у больных с выраженным поражением основного ствола левой венечной артерии—40%, тогда как операционная летальность у больных с поражением основного ствола левой венечной артерии при операциях, выполненных в плановом порядке, составляет 4,4%.
Высокий процент летальности при экстренной операции обусловлен резкой ишемией миокарда, возможностью быстрой трансформации ее в инфаркт во время операции до начала ИК, а также неадекватной кардиоплегией в связи с недостаточной перфузией миокарда кардиоплегическим раствором в результате резкого поражения коронарных сосудов у больных.
Следует отметить, что хотя, по данным большинства рандомизированных исследований, процент операционной и госпитальной летальности при хирургическом и лекарственном лечении нестабильной стенокардии приблизительно одинаковый, отдаленные показатели выживаемости и осложнений значительно ниже в группе оперированных больных.
В настоящее время можно сделать определенные выводы о хирургическом лечении больных с нестабильной стенокардией.
Операции, выполненные в течение первых 24 чпосле поступления больных, сопровождаются болеевысоким процентом летальности и развитием периопе-рационного инфаркта миокарда, чем операции, выполненные в более отдаленные сроки [Scanlon Р.,1981].
Показатели госпитальной летальности больных,оперированных в ранние сроки после поступления (втечение 1—2 нед), соответствуют таковым при лечении лекарственными средствами.
После хирургического лечения отдаленный прогноз лучше (исчезают симптомы болезни, выше показатели выживаемости), чем в результате только лекарственной терапии.
У большинства больных, получавших лекарственную терапию, в дальнейшем возникает необходимостьв хирургическом лечении из-за развития повторныхприступов нестабильной стенокардии [Cohn P., Braun-wald E., 1981].
- ← предыдущая
- Острый инфаркт миокарда
- Аневризмы грудной части аорты
- следующая →