Аневризмы брюшной части аорты

Под аневризмой брюшной части аорты понимают локальное или диффузное расширение ее диаметра более 3 см.
Первые случаи патологоанатомических наблюдений и клинических описаний аневризм брюшной части аорты относятся к XVI в. В 1817 г. A. Cooper первым произвел перевязку брюшной части аорты по поводу аневризмы. Первую успешную резекцию аневризмы брюшной части аорты с протезированием гомотрансплантатом сделали С. Dubost и соавт. в 1952 г. Общепринятую в настоящее время резекцию аневризмы с внутримешковым протезированием выполнили Н. Javid и соавт. в 1962 г. В нашей стране первую операцию сделал Б. В. Петровский (1959).

Частота

На основании анализа 12 различных серий вскрытий (145 000 случаев) Gore и соавт. (1973) выявили аневризмы брюшной части аорты в 1,2% случаев. Соотношение числа мужчин и женщин составило при этом 5:1. С увеличением возраста частота заболевания резко возрастала—для мужчин, умерших в возрасте до 50 лет, частота аневризм брюшной части аорты составила 6%, свыше 60 лет—10%, свыше 70 лет — 12%. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство—80%.

Этиология

Болезнь в основном носит приобретенный характер и обусловлена атеросклерозом, неспецифическим аортоартериитом, специфическими артериитом (туберкулез, сифилис, ревматизм, сальмонеллез). В последние годы увеличилось число травматических аневризм, в том числе ятрогенных — после реконструктивных операций на брюшной части аорты, ангиографии и баллонной дилатации. Среди врожденных причин образования аневризм брюшной части аорты выделяют фиброзно-мышечную дисплазию.

Хирургическая классификация аневризм брюшной части аорты представлена с учетом основных критериев, определяющих оперативную тактику проксимального уровня аневризмы и ее распространения на бифуркацию брюшной части аорты. В связи с этим различают:

1) супраренальные аневризмы изолированные, диффузные без вовлечения в процесс бифуркации брюшной части аорты и диффузные с вовлечением в процесс бифуркации брюшной аорты, а также

2) инфраренальные аневризмы без вовлечения в процесс бифуркации и с вовлечением бифуркации брюшной части аорты.

Супраренальные аневризмы достаточно редки, они могут возникать в результате аортита, атеросклероза, ангиографии, баллонной дилатации и операции. Инфраренальные аневризмы, как правило, носят атеро-склеротический характер и встречаются в 95—96% случаев всех аневризм брюшной части аорты.

Патогенез

Развитие аневризм брюшной части аорты, по мнению большинства исследователей, обусловлено в первую очередь дегенеративными или воспалительными изменениями стенки аорты. Наиболее частое поражение инфраренального сегмента аорты зависит от следующих факторов:

1) резкого уменьшения кровотока по брюшной части аорты дистальнее почечных артерий, поскольку около 23% от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22% — к почкам;

2) нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью;

3) постоянной травматизации области бифуркации брюшной части аорты о близлежащие костные образования (промонториум);

4) бифуркация брюшной части аорты — практически первое непосредственное препятствие на пути кровотока, где впервые возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамическую нагрузку на стенку аорты, и наряду с повышенным периферическим сопротивлением в артериях нижних конечностей приводит к увеличенному боковому давлению в инфраренальной части аорты.

Клинически хорошо известны факты дистального смещения бифуркации брюшной части аорты, возникающей в связи с этим девиации подвздошных артерий и развития аневризмы брюшной части аорты в форме лягушки. Все эти факторы приводят к дегенерации и фрагментации эластического каркаса стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основную роль каркаса аорты начинает выполнять наружная оболочка, которая не может адекватно предотвратить постепенное расширение просвета аорты. Отмечено также, что стенка аневризмы содержит меньше
коллагена и эластина, нежели нормальная стенка аорты. Выявляется значительная фрагментация эластина. D. Summer (1970) выявил, что передняя стенка аневризмы в норме содержит больше коллагеновых и эластических волокон, чем и обусловлена ее большая прочность. Задняя и боковые стенки аорты содержат меньше эластических структур и поэтому менее прочны. Разрывы аневризм брюшной части аорты в связи с этим происходят в основном в забрюшинное пространство. Напряжение стенки сосуда зависит, по закону Лапласа, от радиуса сосуда, поэтому возможность разрыва аневризмы большого диаметра увеличивается.
Патологическая анатомия. Форма аневризмы (мешотчатая или веретенообразная) зависит от степени и распространенности изменений стенки аорты. Мешотчатые аневризмы возникают при локализованном изменении одной из стенок аорты. При этом образуется добавочная полость—мешок, стенки которого составляют измененные стенки аорты. Веретенообразная аневризма — это диффузное расширение брюшной части аорты по всему периметру в связи с более обширным циркулярным поражением всех слоев стенки аорты. Макроскопически внутренняя поверхность аневризмы представлена атероматозными бляшками, нередко изъязвленными и кальцинированными. Внутри полости аневризмы пристеночно располагаются уплотненные массы фибрина, тромботические и атеро-матозные массы. Они составляют «тромботическую чашку». Последняя обычно легко отделяется от внутренней поверхности аорты, так как происходит некротическое расплавление как тромботических масс, так и самой стенки аневризмы.
Микроскопически внутренняя оболочка выглядит в виде утолщенного слоя за счет атероматозных масс и атеросклеротических бляшек. Средний слой истончен, в нем отмечаются фиброз, гиалиноз, очаговые скопления гистиоцитарных инфильтратов. Последние чаще выражены по ходу vasa vasorum. Обе эластические мембраны резко изменены, фрагментированы. Изменения среднего слоя могут быть настолько выражены, что местами полностью исчезает средняя оболочка. Наружная оболочка также изменена и истончена. Аневризматический мешок может быть тесно спаян с соседними органами, развивается асептическое воспаление.

Патологическая физиология кровообращения

При аневризме брюшной части аорты отмечаются резкое замедление линейной скорости кровотока в мешке, его турбулентность. Это хорошо видно на рентгенокине-матограмме, а также подтверждается данными электромагнитной флоуметрии, кривая которой приближается к кривой, характерной для полной окклюзии аорты. Площадь положительной волны становится равной площади отрицательной волны. В дистальное русло артерий нижних конечностей поступает лишь 45% объема крови, находящейся в аневризме. Такой застой крови подтверждается и данными среднего времени циркуляции, что обнаруживается при радионуклидной ангиографии. Механизм замедления кровотока в аневризматическом мешке обусловлен тем, что основной поток крови, проходя по аневризматической полости, устремляется вдоль стенок. Центральный поток при этом замедляется вследствие возврата крови, что обусловлено турбулентностью кровотока, наличием тромботических масс в аневризме и близким расположением бифуркации аорты.

Клиника неосложненных форм аневризм брюшной части аорты

В 24% случаев [Berstein E. et al., 1978] аневризмы брюшной части аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальпации живота на профилактических осмотрах, при рентгенографии органов брюшной полости (при условии кальцификации стенок аневризмы) либо при лапаротомии, производимой по другому поводу. Нередко аневризмы выявляются посмертно как случайная находка, не являясь причиной смерти. В последние годы аневризмы брюшной части аорты часто выявляются при ангиографии брюшной части аорты и ее ветвей. В связи с внедрением в клиническую практику β-сканирования, компьютерной томографии бессимптомные формы аневризм стали выявляться чаще.

Выделяют характерные (типичные) и косвенные клинические признаки болезни. Типичные симптомы, выявляющиеся в среднем у 76% больных,— пульсирующее образование и боли в области живота. Боли носят тупой, ноющий характер, локализуются обычно в мезогастрии или слева от пупка. Они могут иррадиировать в спину, поясницу, крестец. Характер болей разнообразен—от интенсивных мучительных, острых, требующих применения наркотиков и аналгетиков, до постоянных и слабо выраженных. Очень часто эти жалобы в первую очередь побуждают врача ошибочно диагностировать более распространенные и известные ему болезни органов брюшной полости.
Косвенные клинические признаки аневризмы брюшной части аорты складываются из ряда синдромов.
Абдоминальный синдром (анорексия, отрыжка,рвота, запоры) развивается в результате вовлечения встенотический процесс висцеральных ветвей брюшнойчасти аорты, а также механической компрессии двенадцатиперстной кишки и желудка с ложной картинойопухоли головки поджелудочной железы.
Урологический синдром обычно обусловлен смещением почки, сдавлением лоханки, мочеточника,нарушенным пассажем мочи и проявляется тупымиболями в поясничной области, ощущением тяжести вней, дизурическими расстройствами, гематурией, приступами, напоминающими почечную колику. Компрессия тестикулярных артерий и вен нередко вызываетболевой симптомокомплекс в яичках, а также развитие варикоцеле. Это нередко приводит к ошибочном диагнозу орхоэпидидимита.
Ишиорадикулярный синдром связан с компрессией позвоночника, нервных корешков поясничногоотдела спинного мозга и проявляется болями в пояснице с характерной иррадиацией, чувствительными идвигательными расстройствами в нижних конечностях.
Синдром хронической ишемии нижних конечностей обусловлен стагнацией крови в аневризматическом мешке или вовлечением в окклюзионный процессартерий нижних конечностей. Проявляется типичнойкартиной перемежающейся хромоты и нарушениямитрофики нижних конечностей.

Диагностика

Пульсирующее образование в животе пальпируется обычно в мезо- или эпигастрии по срединной линии или слева от нее. Если не удается определить верхнюю границу мешка, можно думать о супраренальной локализации аневризмы. Если между реберной дугой и аневризматическим мешком удается расположить ребро ладони, следует предполагать ин-фраренальную локализацию аневризмы. Пульсация обычно носит экстенсивный характер. Образование имеет эластическую консистенцию, овальную форму, чаще бывает неподвижным, в редких случаях легко смещается вправо и влево от срединной линии; у женщин его можно принять за кисту брыжейки или гениталий. Пальпация образования достаточно неприятна для больного и даже болезненна. Редко у худых больных и у детей можно выявить дочерние аневриз-матические выпячивания. После обнаружения пульсирующего образования в животе следует произвести его поэтапную аускультацию (эпигастрий, мезога-стрий, гипогастрий, подвздошные и бедренные артерии), а затем стандартный ангиологический осмотр всех магистральных артерий.

Систолический шум над аневризмой брюшной части аорты выслушивается в 50—60% случаев [Шалимов А. А. и др., 1979]. Он может быть обусловлен турбулентным потоком крови, стенозированием ветвей брюшной части аорты, отклонением аорты резко кпереди, сразу же дистальнее почечных артерий. У худых больных не следует прижимать фонендоскоп плотно к передней брюшной стенке, так как компрессия самого мешка или ветвей брюшной части аорты может вызвать артефактный шум. Необходимо обязательно обратить внимание на наличие «язвенного анамнеза» у больного, так как, по данным P. Kester и соавт. (1981), почти в 20% случаев аневризмы брюшной части аорты сочетаются с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что является отягощающим моментом в ближайшем послеоперационном периоде с возможной активизацией процесса и кишечным кровотечением.
Кроме осмотра, необходимо провести рентгенологическое обследование больного.
Рентгенография органов брюшной полости и забрюшинного пространства в прямой и боковой проекциях осуществляется для выявления кальциноза илитени самого мешка обычно слева от позвоночника.Важным симптомом является «раздвинутость» кишечника в стороны от центра брюшной полости. Редкимпризнаком аневризмы брюшной части аорты можетбыть узурация передней поверхности тел поясничныхпозвонков (II—V) в боковой проекции.
Томография органов забрюшинного пространствана фоне пневморетроперитонеума позволяет отдифференцировать аневризму брюшной части аорты отопухолей забрюшинного пространства, информирует оразмерах, положении и форме почек.
Внутривенная урография выявляет пиелоэктазию, компрессию мочеточников, а также необычныйход мочеточников, что косвенно свидетельствует обаневризмах подвздошных артерий. Благодаря этомуметоду можно диагностировать подковообразную почку, опухоль или кисту почек.
В предварительный диагностический комплекс исследований включают радиоизотопные методы исследования.
Сцинтиграфия почек позволяет отдифференцировать подковообразную почку от аневризмы, выявляетфункциональное состояние почек.
Радионуклидная ангиография с 99 Тс помогаетвыявить расположение аневризмы, ее размеры, наличие тромботических масс.
При компьютерной томографии видны структура аневризмы, ее наружный и внутренний контуры, тромботические массы, участки расслоения. Определяются продольные и поперечные размеры аневризмы, вовлечение в процесс ветвей брюшной части аорты. С целью изучения кровотока по аорте компьютерная томография сочетается с внутривенным введением контрастного вещества.
Непрерывное ультразвуковое сканирование позволяет отдифференцировать девиацию аорты от ее расширения, отличить опухоль, тесно прилежащую к стенке аорты, выявить расслоение стенки аорты, ее разрыв, состояние подвздошных артерий, точно установить размеры аневризматического мешка, зафиксировать пристеночный тромбоз, а также толщину аортальной стенки, состояние парааортальной клетчатки, что важно для диагностики аневризм, возникших в результате аортоартериита. Точность определения размеров аневризмы составляет 3 мм.
Современный комплекс диагностических неинвазивных методов исследования позволяет не проводить ангиографию. Следует, однако, помнить, что только ангиографическое исследование дает полную и достоверную информацию, а значит, обеспечивает выбор оптимального хирургического доступа, объема операции, ее радикализм и минимальную травматичность. Методом выбора следует считать трансфеморальную ангиографию по Селдингеру в двух проекциях. Однако необходимо помнить о неудачах и опасности данного метода при извитости и поражении подвздошных артерий и возможных осложнениях (перфорации стенки, тромбозы и тромбоэмболии и расслоения).
Если известно расположение проксимального уровня аневризмы, возможно проведение высокой тран-слюмбальной ангиографии. При супраренальной локализации аневризмы показан метод ангиографии через подмышечную артерию.
Трактовка ангиограмм должна быть направлена на установление размеров аневризмы, ее точной локализации, определение состояния проксимального сегмента аорты и путей оттока, а также ветвей брюшной части аорты и степени их вовлечения в процесс.
Малыми следует считать аневризмы диаметром до 3—5 см, средними—до 5—7 см. Все аневризмы, диаметр которых превышает 7 см, расценивают как аневризмы большого диаметра и крайне опасными в плане разрыва. По данным Е. Bernstein (1978), 76% подобных аневризм подвергаются разрыву. Существуют и «гигантские» размеры аневризм, превышающие нормальный диаметр инфраренального сегмента аорты в 8—10 раз.
Предоперационная оценка состояния каждого конкретного больного с аневризмой брюшной части аорты важна не только в связи с возрастом, но и наличием у большинства из них сопутствующих заболеваний. К. Scobie и соавт. (1977) установили, что 73% больных имеют по два сопутствующих заболевания— коронарная недостаточность, артериальная гипертен-зия, мозговая сосудистая недостаточность, ишемия органов пищеварения, хроническая ишемия верхних и нижних конечностей, болезни почек, желудочно-кишечного тракта, легких).

Показания к операции

Если установлен диагноз «аневризма брюшной части аорты», то это уже является показанием к операции, которую можно осуществлять в любом возрасте. Противопоказания к операции: острые расстройства коронарного, мозгового кровообращения с выраженным неврологическим дефицитом и недостаточность кровообращения ИБ— III стадии. Перенесенный 3 мес назад инфаркт миокарда при стабильных показателях ЭКГ, а также 6 нед назад инсульт при отсутствии выраженного неврологического дефицита не являются противопоказанием к операции. Необходимо детально оценить состояние дыхательной функции легких и исключить «скрытую почечную недостаточность». Обязательно выясняют состояние дистального русла артерий нижних конечностей, так как невозможность адекватной реваскуляризации хотя бы глубоких артерий бедра является противопоказанием к операции. При наличии выраженной коронарной недостаточности проводят коронарографию и определяют функцию миокарда для решения вопроса о первоочередном выполнении аортокоронарного шунтирования. В ряде случаев длительная интенсивная лекарственная терапия позволяет подготовить больных к операции.

За 24 ч до операции больным начинают терапию антибиотиками, к которым чувствительны стафилококки и кишечная палочка. Всем больным необходимо интраоперационное мониторирование артериального давления, центрального венозного давления, газового состава крови, а также некоторым из них—введение катетера Свана—Ганза с поэтапной фиксацией сердечного выброса крови, определением давления в легочной артерии и давления «заклинивания».

Метод резекции аневризмы инфраренального отдела брюшной части аорты.

Полная срединная лапаротомия. После рассечения заднего листка брюшины пересекают связку Трейтца, затем тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят вправо и вверх. Может оказаться необходимой мобилизация левой почечной вены, распластанной на аневризматическом мешке. При тесном спаянии двенадцатиперстной кишки почечной вены с аневризматиче-ским мешком их не выделяют. Необходимо выделить лишь переднюю и боковые стенки аорты выше аневризмы и общие подвздошные артерии. Ревизией бифуркации аорты определяют возможность прямого протезирования аорты. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина прямым мощным зажимом постепенно, медленно под контролем артериального давления пережимают аорту выше аневризматического мешка и общие подвздошные артерии. Аневризму вскрывают продольно электроножом, из мешка удаляют тромботические массы. Устья функционирующих поясничных артерий прошивают Z-образными или кисетными швами, благодаря чему достигается полный гемостаз. Если функционирует нижняя брыжеечная артерия, ее имплантируют в протез, поэтому временно пережимают зажимом типа «бульдог». Для удобной экспозиции при наложении обоих анастомозов стенку аневризмы рассекают поперек, кроме задней поверхности. Протез анастомозируют с аортой непрерывным швом проле-новой нитью 3/0. Диаметр протеза обычно должен быть равен 20—22 мм. После окончания проксимального анастомоза проверяют его герметичность и замачивают протез кровью. Для предотвращения избыточной длины протеза последний пережимают в дистальном отделе и заполняют кровью. Намечают точную линию пересечения протеза. Вновь пережимают аорту или протез сразу же дистальнее.