Хирургический шов (Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А.)

История шовных материалов

В последние годы внимание хирургов все больше привлекает роль шовного материала в исходе операций. И это объяснимо. Шовный материал для большинства операций (за исключением операций протезирования органов) является по сути единственным инородным телом, которое остается в тканях после окончания операций. И закономерно, что от качества, химического состава и структуры шовного материала и реакции на него окружающих тканей не в последнюю очередь зависит исход операций. Применение адекватного, нереактогенного шовного материала является одной из составных частей успешной операции. В современной хирургии выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования к нему предъявляют.

Требования к шовным материалам впервые стали формулироваться в 19 веке. Так, Н.И. Пирогов в «Началах военно-полевой хирургии» писал: «…тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, б) имеет гладкую поверхность, в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения, г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва». Следует признать, что Николай Иванович, по сравнению с современными хирургами, был удивительно скромен в своих требованиях. Более современные требования сформулировал Szczypinski A. в 1965.

• Простота стерилизации
  

• Инертность
  

• Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее заживления
  

• Надежность узла
  

• Резистентность к инфекции
  

• Рассасываемость
  

• Удобство в руке (более точно-хорошие манипуляционные качества)
  

• Применимость для любых операций
  

• Отсутствие электронной активности
  

• Отсутствие канцерогенной активности
  

• Отсутствие аллергенных свойств
  

• Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити
  

• Низкая цена
  

Биодеградация (рассасываемость). Это способность материала рассасываться и выводиться из организма. Назначение нити - либо остановка кровотечения из сосуда, либо соединение тканей до образования рубца. В любом случае после выполнения своей основной миссии нить становится просто инородным телом. И конечно идеально, если после выполнения своей функции нить растворяется и выводится из организма. При этом темп потери прочности нити (основной параметр для всех рассасываемых нитей) не должен превышать темп образования рубца. Скажем, если при шве апоневроза прочный рубец образуется не ранее, чем на 21 сутки, а нить теряет прочность на 14 сутки - как Вы понимаете, существует возможность эвентрации. Не должны рассасываться лишь нити, которыми производят соединение протеза с тканями организма, так как между протезом и тканями никогда не образуется рубца.

Атравматичность (одно из понятий инертности). Понятие атравматичности сборное и в свою очередь включает в себя несколько понятий -поверхностные свойства нити Все крученые или неровные нити обладают неровной поверхностью. При протягивании нити через ткани организма возникает «эффект пилы», который приводит к травме ткани и увеличивает реакцию воспаления. В связи с этим большинство плетеных нитей выпускают со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойство монофиламентной (см. ниже). Монофиламентные нити в основном лишены эффекта пилы и протягиваются через ткань, не травмируя ее. С поверхностными свойствами нити связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел. Это заставляет при использовании монофиламентных нитей завязывать гораздо больше узлов, чтобы нить не развязалась. Кстати, один из пунктов современных требований к шовным материалам - минимальное количество узлов, необходимое для его надежности. Дело в том, что любой лишний узел-это инородный шовный материал. Чем меньше узлов-тем меньше реакция воспаления. -способ соединения нити и иглы В настоящее время еще существуют неатравматические иглы, где нить вдевается в ушко иглы. При этом создается дупликатура нити и резко увеличивается травма ткани при ее протягивании. Основу современных шовных материалов составляют атравматические нити, когда нить является продолжением иглы.

Для соединения нити и иглы используют следующие методы:

• Иглу в области ушка разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити сворачивают и обжимают иглу. При этом создается слабое место иглы, в котором она может изгибаться или ломаться.
  

• Иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы.
  

• При использовании нитей особо малых диаметров илу получают путем напыления металла на нить с последующей химической заточкой.
  

• Кетгут, коллаген
  

• Шелк,
  

• Материалы на основе полиамидов (капрон) Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон)
  

• Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, монософ, викрил, дексон, максон)
  

• Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон)
  

• Материалы на основе полиуретанов (полиуретан)
  

• Материалы на основе полиэфиров (лавсан, мерсилен, этибонд)
  

• Материалы на основе полиолефинов ( суржипро, пролен, полипропилен, суржилен)
  

• Материалы на основе поливинилидена (корален)
  

• Материалы на основе фторполимеров (гор-тэкс, витафон)
  

• Материалы на основе металла (металлическая проволока, скобки)
  

• Мононить (монофиламентная). В сечении такая нить представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью. Такие нити отличаются отсутствием «эффекта пилы», как правило меньшей выраженностью реакции организма. Однако даже монофиламентные нити часто дополнительно покрывают для улучшения свойства «протягивания» и снижения «эффекта пилы».
  

• Полинить (полифиламентная) в сечении состоит из множества нитей. В свою очередь различают
  

-крученые нити. Такая нить получается путем скручивания нескольких филамент по оси.
-плетеные нити Такая нить получается путем плетения многих филамент по типу каната.
-комплексные нити. Это как правило плетеные нити, пропитанные или покрытые полимерным материалом. За счет полимерного покрытия снижается «эффект пилы». Этот вид нитей в настоящее время наиболее распространен.

Остановимся на свойствах шовных материалов. Первоначально необходимо сказать несколько слов о таких широко употребляемых материалах, как шелк и кетгут. Кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей. Это единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока. Применение кетгутовой нити можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани. Экспериментальными исследованиями показано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызывать асептические некрозы тканей.

Еще один минус - непредсказуемые сроки потери прочности и рассасывания кетгутовой нити. В среднем, кетгутовая нить рассасывается в течение 3 недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 дней до 6 месяцев. При этом в течение первых пяти дней кетгутовая нить теряет до 90% своей прочности. К тому же, если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгутовых нитей меньше, чем синтетических рассасывающихся нитей.
Все сказанное приводит к тому, что сейчас в хирургии нет показаний для применения кетгута. В то же время, некоторые хирурги продолжают его применять и считают кетгут удовлетворительным шовным материалом. В первую очередь это связано с привычкой хирургов, отсутствием опыта применения синтетических рассасывающихся материалов. Однако все проведенные экспериментальные и клинические исследования показывают преимущества применения синтетических нитей. Поэтому мы позволим себе повторить еще раз - в современной хирургии нет областей для применения кетгутовых нитей.

Теперь несколько слов о шелке. Шелк по своим физическим свойствам считается «золотым стандартом» в хирургии. Он мягкий, гибкий, прочный, позволяет вязать два узла. Однако, так как шелк относится к материалам естественного происхождения, то по своим химическим свойствам он сравним только с кетгутом. И реакция воспаления на шелк лишь несколько менее выраженная, чем реакция на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление вплоть до образования асептических некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте оказалось достаточно 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны. Шелк обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами, поэтому может служить резервуаром и проводником микробов.

Кроме того, шелк относится к рассасывающимся шовным материалам со сроком рассасывания от 6 месяцев до года, что делает невозможным его применение при протезировании. В последние годы предпринимаются попытки улучшить свойства шелка. Так, фирма «Этикон» выпускает шелк, пропитанный воском, что резко снижает его фитильные свойства. Однако, пропитка отрицательно влияет на надежность узла. Импрегнация шелковой нити солями серебра приводит к тому, что шелк приобретает антисептические свойства и уменьшает риск нагноения. Однако, хотим подчеркнуть, что в современной хирургии для шелка, также как и для кетгута, нет областей применения. Особенно это касается шелка, производимого отечественной промышленностью. Мы хотим призвать хирургов отказаться от применения шелка и кетгута в пользу синтетических шовных материалов.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы 

Условно все синтетические рассасывающиеся шовные материалы можно разделить на две группы:

• Полисорб (фирмы Ауто Сьюче)
  

• Дексон (Дэвис и Гек)
  

• Викрил (Этикон)
  

• Дар-вин (Эргон сутрамед).
  

• гораздо прочнее кетгута (из всех перечисленных нитей наиболее прочным считается полисорб). Так, полисорб примерно в 1,5 прочнее викрила и в 3 раза прочнее кетгута.
  

• вызывают незначительную тканевую реакцию
  

• обладают строго определенными, близкими к оптимальным сроками потери прочности и рассасывания. Викрил, дексон и дар-вин теряют до 80% прочности за 2 недели, полисорб - за 3 недели. Как мы уже говорили, это один из наиболее важных показателей.
  

• рассасываются все нити в сроки 2-3 месяца после операции.
  

• Ткани, длительное время находящиеся под натяжением - это в первую очередь платические операции у больных с различными грыжами. Для шва апоневроза применение этих нитей возможно при соблюдении определенных условий (см. ниже).
  

• С осторожностью эти нити можно применять при анастомозах пищевода, толстой кишки.
  

• Ограниченно эти нити могут применяться у больных с 4-й стадией онкологического процесса, после проведения химио- или лучевой терапии, у больных с выраженной кахексией, то есть во всех случаях, когда резко замедленна регенерация ткани. Надо объяснить, что критическая точка в заживлении раны лежит между первой и второй неделей. При этом нить уже в достаточной степени теряет свою прочность, в то же время прочность рубца может быть еще недостаточной (см. график 2). В этой ситуации следует либо использовать нити с большими сроками потери прочности, либо отказаться от применения рассасывающихся нитей в пользу нерассасывающихся.
  

• Эти нити лучше не применять в тех областях, где малейшая реакция тканей недопустима (например, для шва поджелудочной железы, в отдельных областях пластической хирургии, у больных со склонностью к образованию келлоидного рубца и т.д.).
  

• Надо помнить, что у больных с выраженной гипертермией, с повышенными обменными процессами, при контакте нити с активными жидкостями (моча, желчь, панкреатический сок) сроки рассасывания и потери прочности могут резко уменьшаться. Так, испытывая возможность применения викрила для шва поджелудочной железы мы выявили, что до 60% исходной прочности теряется уже в первую неделю после применения. Не смотря на указанные недостатки в настоящее время полисорб, викрил, дексон-наиболее широко применяемые в различных областях хирургии нити.
  

• Это монофиламентные нити, практически лишенные «эффекта пилы» при протягивании
  

• Сроки рассасывания этих нитей более 6 месяцев
  

• Нити длительное время сохраняют высокую прочность в тканях. Так, ПДС в первый месяц теряет лишь 30% своей прочности
  

• Эти нити более эластичные и в определенных тканях менее реактогенные, чем полифиламентные. Так, профессор Лапкин К.В, рекомендует применять максон для шва поджелудочной железы.
  

Несмотря на перечисленные достоинства, эти нити не получили столь широкого распространения, как предыдущая группа. Это связано, по нашему мнению, с целым рядом причин.
А) Эти нити менее прочные, чем полифиламентные, причем они достаточно много прочности теряют в узле. Так, если полипропилен теряет в узле 8-15% прочности, то ПДС-40-50%. Это требует при прочих равных условиях применения нити большего диаметра.
Б) Как и все монофиламентные нити, максон и ПДС требую узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности. Для надежного завязывания ПДС рекомендуют накладывать не менее 6 узлов. Почему мы так заостряем вопрос на диаметре нити и количестве узлов? Просто все это увеличивает массу шовного материала и соответственно реакцию тканей. Проведенные экспериментальные исследования показали, что при применении нити 4/0 вместо 2/0 реакция снижается в два раза, при завязывании 3 узлов вместо 5 реакция снижается в 1,5 раза. Так что, чем меньшим диаметром нити Вы сможете пользоваться и чем меньше узлов необходимо, чтобы нить удержать, тем меньше будет реакция тканей.
В) В целом эти нити дают менее выраженную реакцию, чем полифиламентные. Однако, если воспалительная реакция тканей все же возникает, она длится значительно дольше и доставляет больше неудобств как хирургу, так и больному.
Г) Длительные сроки рассасывания приводят к тому, что в некоторых случаях эти нити могут служить источником лигатурных свищей или холедохолитиаза (уролитиаза). Необходимо отметить, что образования лигатурного холедохолитиаза не отмечено только на викрил и полисорб. В связи с этим, не смотря на видимые преимущества эти нити не получили широкого распространения и рекомендуются в тех областях, где применение полифиламентных рассасывающихся нитей нежелательно (например, для шва апоневроза).

В самые последние года появились еще две в этой группе, но уже с другими свойствами: биосин фирмы Ауто Сьюче и монокрил фирмы Этикон.
Это монофиламентные материалы, однако по своей прочности они превосходят или сравнимы с полифиламентными (биосин превосходит полисорб, а монокрил сравним с викрилом).

Биосин - единственная из всех рассасывающихся нитей, которую можно вязать двумя узлами (правда, мы рекомендуем накладывать не менее 4 узлов)

Сроки потери прочности и рассасывания у этих нитей сравнимы с нитями первой группы. Монокрил теряет 80% прочности в течение 2 недель, биосин - в течение

Сегодня срок потери прочности четыре недели считается идеальным и достаточным для подавляющего большинства тканей. Сроки рассасывания этих нитей - 3 месяца.

Таким образом, необходимо сказать, что нити типа биосин наиболее близко по своим характеристикам подошли к «идеальному шовному материалу» и могут применяться практически во всех областях хирургии. В настоящее время трудно оценить место этих нитей, так как еще не накоплен большой опыт их применения. В заключение этого раздела необходимо отметить, что синтетические рассасывающиеся шовные материалы удовлетворяют основному требованию хирургов - рассасываются после выполнения своей основной функции, и поэтому максимально широко применяются во всех областях хирургии. В настоящее время рассасывающиеся нити занимают более 80% всего арсенала нитей. Необходимо искать не показания для их применения, а лишь помнить о тех ограничениях, которые накладывает свойство рассасывания и грамотно отказываться от их применения в пользу нитей нерассасывающихся.

Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному требованию, предъявляемому к шовным материалам - биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и при определенных условиях, спустя даже годы, могут служить причиной воспалительных осложнений. В связи с этим сфера применения нерассасывающихся материалов постоянно суживается. В то же время, многие хирурги продолжают широко применять нерассасывающиеся материалы. По нашему мнению, это связано с несколькими причинами:

• С консерватизмом хирургов, их привычкой и «недоверием» к рассасывающимся материалам.
  

• Нерассасывающиеся материалы в целом более дешевы и удобны в производстве и стерилизации.
  

• Эти нити обладают большим разнообразием, легче подобрать нить для специфических областей.

• Нерассасывающиеся материалы незаменимы при протезировании тканей, а также при шве тканей, длительные сроки после операции испытывающих натяжение, или тканей, плохо заживающих.