Лечение дислипопротеидемий и профилактика атеросклероза
Факторы риска атеросклероза
Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов Апрель 2000 г.
Дислипопротеидемии
1. Высокий уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
2. Мелкие плотные ЛПНП.
3. Низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
4. Гипертриглицеридемия.
Прочие факторы риска
1. Пожилой возраст.
2. Инсулинонезависимый сахарный диабет.
3. Артериальная гипертония.
4. Ожирение.
5. Курение.
6. ИБС в семейном анамнезе.
7. Высокий уровень липопротеида.
8. Высокий уровень фибриногена и антиактиватора плазминогена 1, другие нарушения свертывающей системы.
9. Гомоцистеинемия.
10. Высокий уровень C-реактивного белка и других белков острой фазы воспаления.
Риск атеросклероза особенно высок при сочетании гипертриглицеридемии, высокого уровня холестерина ЛПНП и низкого уровня холестерина ЛПВП (липидная триада). Он еще выше при сочетании липидной триады с инсулинорезистентностью, повышенной свертываемостью крови и артериальной гипертонией (синдром множественных метаболических нарушений).
Высокий уровень холестерина ЛПВП, как правило, снижает риск ИБС (уравновешивает один фактор риска).
Диагностика дислипопротеидемий
Периодичность исследования липидного профиля
Молодые
1. В отсутствие факторов риска атеросклероза — каждые 5 лет.
2. Чаще, если в семейном анамнезе есть случаи ранней ИБС (инфаркт миокарда или внезапная смерть родственника первой степени: мужчин до 55 лет, женщин до 65 лет).
Лица среднего возраста
1. В отсутствиефакторов риска атеросклероза — каждые 5 лет.
2. При наличии факторов риска атеросклероза чаще
Пожилые (до 75 лет)
1. В отсутствие факторов риска атеросклероза — каждые 5 лет.
2. При наличии факторов риска атеросклероза чаще.
Пожилые (после 75 лет)
Определение липидного профиля показано при наличии нескольких факторов риска атеросклероза, ИБС, а также лицам, которым проводились коронарное шунтирование или баллонная коронарная ангиопластика. Кроме того, исследование липидного профиля показано всем взрослым моложе 75 лет независимо от наличия факторов риска атеросклероза, а также лицам старше 75 лет с несколькими факторами риска.
Оценка липидного профиля
Если выявлены нарушения липидного обмена, прежде всего исключают вторичную дислипопротеидемию, поскольку лечение заболевания, послужившего ее причиной, может существенно улучшить липидный профиль. После этого нужно тщательно изучить семейный анамнез и провести физикальное обследование, чтобы выявить другие факторы риска и наследственную предрасположенность к дислипопротеидемии (она существенно влияет на прогноз). Вопрос о необходимости дополнительных исследований решают на основании полученных данных. Например, при пограничном повышении уровня триглицеридов натощак (150—200 мг%) показано определение уровня триглицеридов после еды и апопротеина B в составе ЛПНП.
Лечение дислипопротеидемий
Выбор метода лечения
Выбор лечения в зависит прежде всего от уровня холестерина ЛПНП и ЛПВП. Если повышен уровень холестерина ЛПНП, снижен уровень
холестерина ЛПВП, а уровень триглицеридов составляет 150-250 мг%, показаны диета и физические упражнения. Если же уровень триглицеридов выше
250 мг%, назначают медикаментозную терапию (желаемый уровень — ниже 200 мг%).
Немедикаментозное лечение дислипопротеидемий
Все факторы риска следует устранить. Рекомендуют отказ от курения, регулярные физические упражнения, похудание, назначают антиагреганты или антикоагулянты, лечат сопутствующие метаболические нарушения и артериальную гипертонию.
Диета I ступени рекомендуется здоровым лицам старше 2 лет; диета II ступени — больным ИБС. Если диета I ступени не позволяет снизить уровень холестерина ЛПНП до желаемого, переходят на диету II ступени.
Полезны также продукты, богатые клетчаткой, маргарины на основе станолов (эфиров растительного происхождения); алкоголь в небольших количествах, при гипертриглицеридемии — рыбий жир, 2-4 г/сут.
Судить об эффективности диеты можно не ранее чем через 3 мес. Медикаментозное лечение назначают, если диета не дала эффекта через 6 мес. Исключение делают только при крайне тяжелой дислипопротеидемии; в таких случаях гиполипидемические средства назначают одновременно с диетой II ступени.
Медикаментозное лечение дислипопротеидемий
Назначая гиполипидемические средства, следует обсудить с больным цель лечения, то есть наметить желаемый уровень липопротеидов. Назначают один, два, а в случае тяжелой дислипопротеидемии — три препарата: ингибитор гидроксиметилглутарил-кофермент A-редуктазы (ГМГ-КоA-редуктазы), производное фиброевой кислоты и никотиновую кислоту.
С началом медикаментозного лечения диету не отменяют, физические упражнения также необходимо продолжать. Выбор препарата зависит от характера дислипопротеидемии.
Особенности лечения дислипопротеидемий отдельных категорий больных
Возраст
Для молодых очень важна диета, похудание, физические упражнения. Мужчинам моложе 45 лет без сопутствующих заболеваний гиполипидемические средства показаны в том случае, если, несмотря на проводимую в течение 6 мес немедикаментозную терапию, уровень холестерина ЛПНП превышает 190 мг% (при наличии факторов риска атеросклероза, особенно ранней ИБС в семейном анамнезе, — 160 мг%).
В возрасте 65-75 лет назначение гиполипидемических средств оправдано при высоком риске атеросклероза.
Больные старше 75 лет, которым ранее уже были назначены гиполипидемические препараты, должны продолжать принимать их.
Женщины
При лечении женщин с дислипопротеидемией нужно учитывать следующие моменты.
1. Синдром поликистозных яичников.
2. Диета.
3. Медикаментозное лечение.
4. Заместительная терапия эстрогенами.
При синдроме поликистозных яичников уровни триглицеридов выше 150 мг%и холестеринаЛПВПниже 45 мг% следует расценивать как факторы риска атеросклероза.
Диета с ограничением жиров у женщин хуже снижает уровень холестерина, хотя и способна снизить уровень триглицеридов. Если желаемый уровень триглицеридов (200 мг%) с помощью диеты достичь не удается, то начинают медикаментозное лечение.
Медикаментозное лечение дислипопротеидемии у женщин в период постменопаузы следует проводить так же активно, как у мужчин. Заместительная терапия эстрогенами способствует предотвращению атеросклероза. Тем не менее в большинстве случаев она не заменяет гиполипидемических средств и ограничиться ею можно только при умеренном повышении уровня холестерина ЛПНП (130-160 мг%) и нормальном уровне триглицеридов. На фоне заместительной терапии эстрогенами часто требуются меньшие дозы гиполипидемических средств. Женщинам с гипертриглицеридемией заместительную терапию эстрогенами назначают с осторожностью.
Больные сахарным диабетом
Факторы риска атеросклероза у больных сахарным диабетом те же, что и среди населения в целом, однако их влияние значительно сильнее и общий риск у таких больных значительно выше.
Выявление факторов риска
Важно выявить все факторы риска. У взрослых с сахарным диабетом липидный профиль нужно определять натощак не реже чем раз в год. Для инсулинонезависимого сахарного диабета характерны умеренная гипертриглицеридемия и низкий уровень холестерина ЛПВП.
Цели лечения
Всем больным сахарным диабетом, независимо от наличия ИБС, показано активное лечение дислипопротеидемии.
Немедикаментозное лечение
Больным сахарным диабетом с дислипопротеидемией необходимо строго следить за уровнем глюкозы крови, соблюдать диету, избавиться от лишнего веса, выполнять физические упражнения. В отсутствие ИБС эффекта немедикаментозного лечения ожидают 6 мес (если уровень холестерина ЛПНП превышает норму более чем на 25 мг% — 3 мес). В дальнейшем, если желаемый уровень липопротеидов не достигнут, начинают медикаментозное лечение. При ИБС диету, физические упражнения и медикаментозное лечение начинают одновременно.
Диета при дислипопротеидемиях
Желательно, чтобы в лечении принимал участие диетолог. Начинают обычно с диеты I ступени. Общая калорийность рациона при нормальном весе должна обеспечивать его поддержание, а при избыточном — снижение. Если уровни липопротеидов не достигают желаемых в течение 3 мес, переходят к диете II ступени.
Физические упражнения умеренной интенсивности, длительностью 30—45 мин, выполняют 3—5 раз в неделю. Частота сердечных сокращений должна достигать заданного уровня.
Медикаментозное лечение
Перед назначением гиполипидемических средств следует попытаться нормализовать уровень глюкозы крови. Если через 4—6 мес дислипопротеидемия сохраняется, назначают гиполипидемические средства (откладывать их назначение на более долгий срок недопустимо). Гиполипидемические средства показаны даже при незначительном повышении уровня ЛПНП, поскольку при сахарном диабете преобладают мелкие плотные ЛПНП.Препарат выбирают в зависимости от типа дислипопротеидемии.
Дети
Диета I ступени рекомендуется всем детям (в том числе здоровым) старше 2 лет.
Исследование липидного профиля К факторам риска дислипопротеидемии у детей относятся:
1. Ранняя ИБС в семейном анамнезе.
2. Дислипопротеидемия в семейном анамнезе.
3. Курение.
4. Артериальная гипертония.
5. Ожирение.
6. Сахарный диабет.
В отсутствие этих факторов исследование липидного профиля (триглицериды, общий холестерин и холестерин ЛПНП) проводят с 16 лет, при наличии хотя бы одного — с 2 лет.
При оценке липидного профиля нужно учитывать, что у детей и подростков он может быстро меняться.
Низкий уровень холестерина ЛПВП у детей не имеет столь важного значения, как у взрослых. По данным некоторых авторов, у девочек уровень общего холестерина в норме выше, чем у мальчиков. Если уровень холестерина ЛПНП выше 110 мг%, исследование повторяют. Если при повторном исследовании он составляет 110—129 мг%, показаны диета, регулярные физические упражнения и устранение факторов риска. Если его уровень превышает 130 мг%, назначают более строгую диету и иногда — медикаментозное лечение.
Лечение дислипопротеидемий
Диета с ограничением жиров способна существенно снизить уровень общего холестерина; на уровень холестерина ЛПНП она влияет меньше. Назначая диету, нужно учитывать следующее.
1. До 20 лет уровень холестерина ЛПВП прямо зависит от уровня общего холестерина, поэтому диета с ограничением жиров, снижая уровень общего холестерина, снижает и уровень холестерина ЛПВП.
2. При высоком потреблении углеводов у детей может возрастать уровень триглицеридов.
3. Рыбий жир значительно снижает уровень триглицеридов.
4. У детей клетчатка не снижает уровень холестерина (в отличие от взрослых).
5. При неэффективности диеты I ступени показана диета II ступени. Необходимо регулярно определять полный липидный профиль и не допускать
дефицита питательных веществ.
Медикаментозное лечение дислипопротеидемий
Назначая медикаментозное лечение, нужно учитывать следующее. Отдаленное влияние гиполипидемических средств на здоровье ребенка неизвестно. С возрастом дислипопротеидемия может пройти без лечения. Общих правил, позволяющих выбрать метод лечения, не существует. Исходить следует из особенностей случая, прежде всего характера дислипопротеидемии.
Наследственную дислипопротеидемию следует заподозрить, если имеется стойкое повышение холестерина ЛПНПи дислипопротеидемия у родственников. При наследственных дислипопротеидемиях показаны гиполипидемические препараты; желаемый уровень холестерина ЛПНП — менее 130 мг%.
Из гиполипидемических средств для применения у детей одобрены только холестирамин и колестипол.
В относительно низких дозах (холестирамин 8 г/сут, колестипол 10 г/сут) они позволяют снизить уровень холестерина ЛПНП на 15—20%. Одновременно назначают поливитамины с фолиевой кислотой и холекальциферолом. При гипертриглицеридемии холестирамин и колестипол не показаны.
Эффективность ингибиторов ГМГ-КоA-редуктазы у детей изучена недостаточно. Предполагается, что в низких дозах эти препараты (как дополнение к диете и анионообменным смолам) следует назначать при выраженной гиперхолестеринемии у мальчиков в конце пубертатного периода.
Эффективность производных фиброевой кислоты у детей нуждается в изучении. Никотиновая кислота у детей не применяется.
Наблюдение пациентов с дислипопротеидемиями
При любом методе лечения необходимо тщательно следить за его эффективностью и своевременно выявлять побочные эффекты. Через 4 нед лечения и в дальнейшем каждые 6 нед проводят осмотр и определяют липидный профиль. После того как желаемый уровень липопротеидов достигнут, исследование проводят каждые 6—12 мес (чем лучше выполняются назначения и чем более постоянны показатели липидного профиля, тем реже). Внеочередное исследование липидного профиля проводят в следующих случаях.
1. Декомпенсация сахарного диабета.
2. Назначен новый препарат, который может влиять на липидный обмен.
3. Выявлены изменения состояния сердечно-сосудистой системы.
4. Ребенок значительно прибавил в весе.
5. При последнем исследовании выявлена отрицательная динамика липидного профиля.
6. Выявлен новый фактор риска.
Каждое исследование липидного профиля должно быть полным, то есть включать определение уровня триглицеридов, холестерина ЛПВП, общего холестерина и холестерина ЛПНП. Это особенно важно у больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом.
Консультация эндокринолога или специалиста по нарушениям липидного обмена показана при дислипопротеидемии на фоне декомпенсированного сахарного диабета, резко выраженной дислипопротеидемии, безуспешности лечения и присоединении ИБС.
American Association of Clinical Endocrinologists. AACE medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of atherogenesis. Endocr Pract 2000 Mar-Apr;6(2):162-213.