Антибиотики в лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости

Вторым важнейшим антибиотиком после пенициллина следует считать стрептомицин. Его открытие связано с именем Зелмана Вайсмана, родившегося в маленьком городке на Украине. Но царская Россия не так-то легко открывала какому-то Вайсману путь к высшему образованию и он уехал в Америку. Здесь он обратился к бактериологии, которой начал заниматься в 1915 году. После открытия пенициллина Вайсман стал искать средство против бактерий, на которые не действовал пенициллин. И в 1942 году он получил такое средство, названное им стрептомицином. Но только в ноябре 1949 года началось его промышленное -производство.
Опыт показывает, что антибактериальная терапия должна проводиться с учетом двух обстоятельств:
1. Постоянно происходящего изменения состава микробной. флоры, определяющей течение гнойных процессов.
2. Возрастания устойчивости всех микроорганизмов . к антибиотикам.
Одним из главных условий эффективности антибиотиков является целенаправленное их применение с учетом характера чувствительности микрофлоры и спектра действия препарата.
Другим условием повышения эффективности деиствия антибиотиков, наряду с использованием новых препаратов, является комбинированное их применение. Однако, сочетанная антибиотикотерапия является более необходимой и рациональной.
Показаниями к сочетанной химиотерапии являются:
1. Смешанные поражения, вызванные микроорганизмами, для которых не существует одного эффективного химиопрепарата.
2. Недиагностированные бактериологически острые поражения, угрожающие жизни.
3. Вероятность , возникновения при продолжительной химиотерапии резистентных штаммов.
Рациональная сочетанная химиотерапия ставит перед собой определенные цели, а именно:
1. Усиление терапевтического антибактериального эффекта.
2. Обогащение и расширение терапевтических возможностей.
3. Уменьшение побочного действия.
4. Уменьшение опасности возникновения резистент-ных штаммов.
Механизм взаимодействия двух антибиотиков протекает по следующим формам: индифференция, аддиция, синергизм, антагонизм.
Индифференция состоит в том, что один неадекватный препарат не оказывает никакого влияния на антибактериальное действие другого.
Аддиция имеет место тогда, когда результат действия обоих химиопрепаратов является простой суммой их действия.
Если конечный эффект оказывается большим, нежели сумма действия компонентов, тогда говорим о синергизме или гипераддиции (синергизм гипераддиционный).
Если эффект смеси оказывается меньшим, чем эффект одного из ее инградиентов, называем это явление антагонизмом. При сочетании антибиотиков необходимо стремиться к тому, чтобы достигнуть эффекта аддиции или сенергизма. В некоторых случаях допустимо объединение антибиотиков, между которыми происходит индифференция. Будет ошибкой применение антибиотиков, между которыми существует антагонизм.
При лечении антибиотиками, оказывающими бактерицидное действие, как правило, достигается эффект синергизма или аддиции, редко индифференция. и никогда антагонизма.
Сочетание бактериостатических антибиотиков ведет к аддитивному действию или индифференции и никогда не наступает антагонизм или синергизм. Применяя сочетанную терапию антибиотиками не следует забывать всех опасностей, которыми она чревата:
1. Возможность антагонистического эффекта.
2. Опасность усиления побочных симптомов и появления сверхчувствительности сразу на оба компонента сочетанного лечения.
3. Возможность возникновения резистентности сразу к обоим антибиотикам.
4. Трудности бактериологического диагноза.
5. Увеличенная возможность вторичной инфекции.
6. Увеличение стоимости лечения.
При комбинировании антибиотиков следует исходить из их взаимного влияния друг на друга, характера распределения в организме и способности проникать в определенные органы и ткани. Эффективность действия антибиотиков во многом зависит от возможности создания в органе или ткани “депо” достаточной концентрации препарата. Это зависит в свою очередь от способов введения антибиотиков:
1. Назначение антибиотиков внутрь в виде таблетированных препаратов в абдоминальной хирургии имеет ограниченное применение. Причины:
а) особенности пред- и послеоперационного периода (необходимость голодания, парезы желудочно-кишечного тракта);
б) быстрое разрушение или плохая всасываемость препарата;
в) невозможность добиться высокой концентрации антибиотиков.
2. Внутривенное введение антибиотиков.
Преимущества: возможность в кратчайшие сроки создать очень высокую концентрацию их в крови и поддерживать ее на необходимом уровне.
Показания: бактериальный сепсис, септический эндокардит. Комбинация с внутрибрюшным способом введения в случаях тяжелого септического состояния, когда комбинация внутримышечного и внутрибрюшного способов оказывается неэффективной.
Препараты: пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, ристомицин, морфоциклин.
При острых хирургических заболеваниях, осложненных перитонитом, целесообразно сочетать внутривенное введение олеандомицина, ристомицина с внутримышечным и внутрибрюшинным — мономицина, канамицина.
В настоящее время наибольшее распространение получила для внутривенного применения комбинация тетрациклина с олеандомицином (отечественный олететрин, зарубежный сигмамицин), обладающих более широким спектром действия, а также в связи с тем, что при этой комбинации антибиотиков устойчивые формы бактерий образуются значительно медленнее, чем при каждом из них в отдельности,
3. Внутримышечное. Имеет самое широкое распространение. Однако, в связи с недостаточным проникновением в очаг, его сочетают с внутрибрюшным способом. В этом плане сочетание пенициллина и стрептомицина занимает все еще большое место, хотя отмечается снижение лечебной активности этих препаратов в связи с появлением роста резистентных к ним штаммов,
4. Внутрибрюшинное введение является в настоящее время обязательным компонентом антибиотикотерапии в хирургии органов брюшной полости. Чаще применяется однократное введение антибиотиков при плановых операциях для подавления флоры, попавшей в брюшную полость, и для профилактики гнойных осложнений. .
Вопрос о длительном введении антибиотиков остается дискуссионным в связи с тем, что он тесно связан с другим спорным, вопросом — о закрытии брюшной полости при перитоните.
Появление антибиотиков изменило отношение к вопросам дренирования брюшной полости. Необходимость оставления дренажа для повторного орошения брюшной полости заставило с иных позиций взглянуть на дренажную трубку. Дренаж стал расцениваться не столько как трубка для выведения содержимого из брюшной полости, сколько как проводник, для введения антибиотиков. Существует несколько способов введения антибиотиков в брюшную полость:
1) Однократное введение во время операции с последующим глухим швом брюшной стенки.
2) Повторное введение путем прокола брюшной стенки.
3) Многократное введение через дренажи различного рода.
4) Однократное или повторное (через дренажи) введение антибиотиков с предварительным промыванием брюшной полости.
В этом плане особое место занимает способ подведения антибиотиков с помощью перитонеального диализа. Наиболее целесообразным является введение комбинации антибиотиков типа пенициллин — стрептомицин, либо введение Анализирующей жидкости и неомицина.
5. Внутриаортальный путь введения антибиотиков также находит применение в хирургической практике.
Преимущество: подведение препарата непосредственно к органам и тканям в минимальном разведении.
Методика: чрескожная пункция аорты с одномоментным введением препарата, либо. чрескожное зондирование через магистральные артерии конечности.
6. Внутрипортальные инфузии через бужированную и катетеризированную пупочную вену находят все более широкое применение.
Показания: гнойные заболевания печени и желчных путей.
Преимущества: подведение и создание депо антибиотиков непосредственно у очага поражения.
7. Инсталляция через зонд или путем пункции кишки. Метод не имеет широкого применения, требует разработки, изучения.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

I. Острый деструктивный аппендицит.
Актуальность проблемы острого аппендицита подчеркивать излишне.
Анализ собственного опыта, данных Других клиник позволяет рекомендовать, даже несмотря на отсутствие данных о чувствительности микрофлоры; при неосложненных формах острого аппендицита комбинацию пенициллина со стрептомицином. При осложненных формах целесообразно начать внутрибрюшинное введение препаратов широкого спектра действия. Сочетание внутрибрюшного и внутримышечного введения наиболее эффективно.
Неосложненная форма, деструктивный аппендицит: стрептомицина внутрибрюшинно 300—.500 тыс. ЕД;. пенициллина однократно 0,5 г на 20—40 мл 0,5% р-ра новокаина; внутримышечно — 200 тыс. ЕД пенициллина 3—4 раза в день .и 0,5 г стрептомицина 2 раза в день (на 3—4 дня при гладком течении).
При осложненных формах: внутрибрюшинно повторно в тех же дозах, та же комбинация.
Введение антибиотиков начинают на операционном столе. Однако, при осложненных формах лучше вводить .антибиотики широкого спектра: через дренаж 1 раз в сутки в течение 3 дней: тетрациклин или тетрамицин 200—400 тыс. ЕД, неомицин (колимицин, мицерин) — 500 тыс. ЕД, мономицин — 500 тыс. ЕД. Одновременно внутримышечно — мономицин — 500 тыс. ЕД, тетрациклин—100 тыс. ЕД или мономицин — 250 тыс. ЕД 2—3 раза в день — 5-7 дней. При разлитом перитоните к указанной выше схеме добавляется внутривенное введение препаратов тетрациклинового ряда: морфоциклин—150 тыс. ЕД 2 раза, сигмамицин — 250 тыс. ЕД 2 раза.
Применение при осложненных формах деструктивного аппендицита только пенициллина и стрептомицина нельзя считать оправданным, в чем убеждают микробиологические исследования и анализ послеоперационных осложнений. В последнее время (Стручков В. И.) для профилактики нагноения ран рекомендуют применять парентеральное введение протеолитических ферментов в сочетании с антибиотиками.
Трипсин или химотрипсин внутримышечно 5—10 мг 2 раза в день 4—6 дней в комбинации с упомянутыми антибиотиками.
II. Прободная гастродуоденальная язва.
Наряду с острым аппендицитом эта патология занимает одно из основных мест среди причин перитонита. Применение антибиотиков несомненно имеет большое значение.
Тактика: у большинства больных после ушивания язвы применяется однократное введение антибиотиков: при отсутствии или начальных признаках перитонита — стрептомицина и пенициллина (1 г + 500 тыс. ЕД в 40 мл 0,5% раствора новокаина). Внутрибрюшинно пенициллин и стрептомицин, неомицин, мономицин — 4—6 дней.
При осложненном послеоперационном периоде внутривенно добавляется введение морфоциклина.
III. Острый холецистит.
Это заболевание стало одним из наиболее распространенных в последние годы. В лечении острого холецистита следует подчеркнуть осторожность при проведении антибиотикотерапии в предоперационном периоде, так как применение ее маскирует течение болезни и может привести к образованию очага инфекции.
Как показывают микробиологические исследования основной флорой при остром холецистите является кишечная палочка и реже — стафилококк.
Почти всегда после операции на желчных путях любого объема в подреберье оставляется дренаж, через который в послеоперационном периоде могут вводиться антибиотики.
Антибиотики через дренаж вводятся 1 раз в сутки в течение 3—4—5 дней: пенициллин и стрептомицин при недеструктивном холецистите, неомицин — при деструкции, ограниченном перитоните — тетрациклин, мономицин. Внутривенно вводятся эти же препараты.
При разлитом перитоните, холангите к выше указанным антибиотикам добавляется внутривенно введение морфоциклина, сигмомицина. Внутримышечные инъекции в этом случае отменяются. Показаны внутрипортальные инфузии.
Осложнения антибиотикотерапии
1. Аллергические реакции—патологическое состояние, обусловленное сенсибилизацией организма антибиотиками. Характер их бывает разнообразным:
а) реакция аллергического типа (шок, сывороточная болезнь);
б) кожные реакции;
в) органотропное действие антибиотиков в результате аллергизации.
Чаще всего эти осложнения приписывают пенициллину. Число таких осложнений колеблется в широких Пределах; по сводной статистике ВОЗ отмечается 1 случай смерти от анафилактического шока на 70.000 леченных пенициллином. Аллергологические свойства ан-тибиотиков приписывают примесям гистаминоподобных веществ и способностям образовывать полные антигены при связывании их с белками крови.
Анафилактический шок проявляется потерей сознания, резким падением артериального давления, исчезновением пульса. В принципе—это терминальное состояние, требующее реанимационных мероприятий. Иногда отмечаются коллаптоидные состояния. Кроме того, возникают нарушения психики: эйфория, ретроградная амнезия, растерянность, повышение температуры тела до 40 °С, нарушение дыхания—одышка, потливость.
Сывороточная болезнь—чаще проявляется в виде истинно аллергических реакций—крапивница—как один из симптомов. Кроме того, у этих больных выражены общие симптомы: высокая температура, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, боли в суставах. Кожные реакции: крапивница, эритематозные, буллезные сыпи. Ангионевротический отек Квинке и воспалительно некротические поражения кожи (феномен Артюса) возникают реже.
ЛЕЧЕНИЕ:

Кожные аллергические реакции в большинстве случаев легко поддаются лечению: отмена антибиотиков, применение антигистаминных препаратов, иногда— . кортикостероиды. Лечебные мероприятия при осложнениях аллергического характера определяются их видом, а срочность — тяжестью состояния.
I. В случаях шока терапия строится по типу реанимационных мероприятий:
1. Наложение жгута на конечность выше места инъекции препарата.
2. Введение сосудорасширяющих средств: 1% раствор мезатона — 1,0; 5% раствор эфедрина — 1,0-2,0 мл; адреналин, норадреналин — 1:1000 0,5—1,0 внутривенно или внутримышечно.
3. При угнетенном дыхании: ингаляция кислорода, углекислоты, внутривенно—аминофиллин. В случае остановки дыхания — искусственное дыхание “рот в рот”, а затем аппаратное, при необходимости—интубация. При клинической смерти — массаж сердца (закрытый или открытый), при отеке гортани—трахеостомия. Как можно раньше налаживается внутривенное введение противошоковых жидкостей, антигистаминных препаратов — димедрол, пипольфен, хлористый кальций. Эффективным средством при выведении больного из коллапса является введение гормонов: гидрокортизон, 
Преднизолон—50—100 мг; физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, сухая плазма, цельная свежая кровь, витамины, гаммаглобулин. При шоке, вызванном пенициллином введение пенициллиназы в дозе 800 тыс. ЕД после выведения больного из коллапса. Иногда применяют нейролитические смеси: внутримышечно аминазин—2,5 мл, промедол 2%, димедрол 2% по 2 мл.
II. Токсическое действие антибиотиков проявляется в нескольких формах:
1. Нейротоксическое действие (влияние на ЦНС, невриты, полиневриты, нервно-мышечный блок).
2. Токсическое действие на внутренние органы и систему кроветворения.
3. Тератогенное действие антибиотиков. Поражение ЦНС — редкое осложнение. При назна-чении пенициллина отмечается в 1%. Возникают явления дезориентации, галлюцинаций, судорог, головных болей. 
Невриты и полиневриты чаще возникают со стороны слухового нерва, что сопровождается потерей слуха и вестибулярными расстройствами (стрептомицин, неоомицин, ристомицин, биомицин).
Иногда поражается зрительный нерв; поражаются и периферические нервные стволы.
Нервно-мышечный блок вызывается неомицином, стрептомицином, полимиксином. При этом развивается апноэ, как результат тотальной курарезации, и в результате этого остановка дыхания. Чаще всего это осложнение встречается после введения больших доз антибиотиков под наркозом. Это состояние лучше всего ку-пируется введением хлористого кальция, чем прозерина. Отрицательное действие на кроветворение отмечается рядом характерных изменений от угнетения одного из ростков до полной аплазии костного мозга. Чаще отмечается при применении левомицетина, стрептомицина. Лечение: смена препарата. Для профилактики:
витамины B1, B6, В12, Bс, аскорбиновая кислота.
Отрицательное действие на желудочно-кишечный тракт проявляется тошнотой, рвотой, поносом. Чаще всего возникает при пероральном применении тетрациклина.
Генез: повреждение слизистой, что приводит к легкому проникновению микробов через поврежденную слизистую; отмечается токсическое действие антибиотиков на печень и почки.
Органотоксическое действие может проявляться в действии на сердечно-сосудистую систему с развитием стенокардии, экстрасистолии, падением артериального давления, возникновением геморрагического васкулита.
Токсическое воздействие антибиотиков на плод при лечении беременных женщин стрептомицином вызывает у плода поражение слуха, печени, почек. Отмечаются случаи поражения скелета, зубов, как результат применения тетрациклина.
III. Побочные реакции, обусловленные непосредственным фармакодинамическим действием антибиотиков:
1. Токсический шок.
2. Дисбактериозы.
3. Суперинфекции.
Реакция обострения (токсический шок) зависит от высокой концентрации антибиотиков, отличается быстротечностью и не требует специальной терапии.
Дисбактериоз развивается по следующему механизму: антибиотики при их воздействии на возбудителя инфекции действуют на все чувствительные к нему микроорганизмы, в том числе и на сапрофиты. Благодаря естественному антагонизму поддерживается определенная бактериальная среда в органах, например, в кишечнике. Изменение нормальной флоры —дисбактериоз, приводит к определенным клиническим проявлениям, снижению эффективности антибиотикотерапии, гипо- или авитаминозам.
В генезе суперинфекции заметную роль играет изменение проницаемости слизистых оболочек под влиянием антибиотиков для бактерий и токсинов. В результате этого происходит снижение неспецифической иммунобиологической реактивности организма, нарушение витаминного баланса и обмена веществ. Суперинфекция вызывается:
1. Бактериями, не чувствительными к антибиотикам.
2. Бактериями, которые приобрели чувствительность к антибиотикам.
3. Грибами, не чувствительными к антибиотикам. Одним из проявлений суперинфекций являются кандидозы — патологическое состояние, вызываемое грибами группы кандида (30 видов их существует в организме). Отмечаются поражения различных органов: полости рта, кожи; возникают бронхопневмонии, энтероколит, пиелонефрит, вульвовагинит, септикопиемия. Локализация поражения часто зависит от способа введения. Лечение кандидозов не исключает, антибиотикотерапию, а проводится параллельно: специфическая противогрибковая терапия —нистатин в таблетках в течение 1—2 недель; 2—3 млн. ЕД в три приема; при генерализованном кандидозе до 7 млн. Препарат запивают молоком.
При поражении кожи нистатин применяют в виде мази (100 тыс. ЕД в 1 г мазевой основы).
Возможно применение нистатина в глобулях и свечах, аэрозолях. Назначают хлористые препараты (хлористый натрий, калий), анилиновые красители (метиленовая синь). Используют танин, риванол, уротропин. Проводится витаминизация, полноценное питание, ге-мотрансфузии, вводят гаммаглобулин. Кроме нистатина, возможно применение ливорина. Существует и противогрибковый антибиотик—трихомицин.
Ошибки антибактериальной терапии
Старый принцип при лечении антибиотиками — “не вреди” остается в силе. Критике следует подвергать не антибиотики, а тех, кто их нерационально применяет.
Ошибки заключаются в следующем:
1. Широкое, без должных показаний, применение антибиотиков.
2. Тактическая ошибка - применение малых или неоправданно высоких доз антибиотиков. Сюда же следует отнести слишком короткие или длинные курсы терапии антибиотиками.
3. Назначение в амбулатории препаратов в дозе 200—300 тыс. ЕД однократно.
4. Свободная (без рецептов) продажа антибиотиков в аптеках и самолечение.
5. Назначение антибиотиков без учета чувствительности флоры.
6. Назначение комбинации антибиотиков без учета их взаимодействия.
7. Отношение к антибиотикам как к безвредным препаратам, недоучет противопоказаний.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

Ключевые слова:

антибиотик

химиотерапия

терапия

антибактериальная

инфекция

лечение