Перитонит

Острый перитонит - одно из наиболее частых вторичных воспалительных заболеваний серозных покровов брюшной полости, возникающий как осложнение острых хирургических заболеваний и травматических повреждений брюшных органов.
Традиционное изложение вопросов перитонита начинается с его истории, которая насчитывает века и содержит описание трагических ситуаций. Но вероятно лучше начать непосредственно с вопросов классификации, этиологии и патогенеза .
Хирурги вынуждены выделять перитонит в отдельную нозологическую единицу, так как симптомы перитонита всегда остаются постоянными вне зависимости от причин, вызывающих развитие его. Первичный диагноз перитонита возможен только в случаях гематогенной пневмококковой или стрептококковой - инфекции, которая присуща, в основном, детям.

Классификаций перитонита предложено значительное количество. Каждая более-менее крупная хирургическая школа претендует на создание собственной классификации. Может быть это и верно, но это ставит в трудную ситуацию молодого врача, которому нужна классификация, позволившая бы ему сделать из нее практический вывод о тактике поведения при остром перитоните.
Предлагаем классификацию перитонита, объединяющую многие и сочетающую этиологические, патогенетические и клинические факторы.
Как уже говорилось, любое заболевание органов брюшной полости может стать источником развития гнойного перитонита.
Среди этих заболеваний на первом месте стоят аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гинекологические заболевания, кишечная непроходимость и другие.
Бактериологической основой воспаления брюшины при перитоните является сочетание микрофлоры, среди которой преобладают граммотрицательные бактерии группы, кишечной палочки и граммположительные бактерии стафилококка и стрептококка.
Тяжесть состояния больного при перитоните зависит от локализации, распространенности и стадии воспалительного процесса в брюшной полости, агрессивности микрофлоры и реактивности организма. Для гнойного перитонита характерным является симптомокомплекс клинических, метаболических, гуморальных . нарушений, которые протекают по определенным стадиям развития, зависящих от времени, прошедшего с момента возникновения заболевания. Смертность при разлитом перитоните составляет более-20%.
В реактивную стадию клинические и морфологические изменения определяются общими и местными проявлениями. К ним относятся тошнота, рвота, двигательное возбуждение, тахикардия, учащение дыхания, болевой синдром, защитное напряжение мышц, гиперемия и отек брюшины, экссудация.
Более 20000 см2 брюшины выполняют механическую, резорбтивную, транссудирующую и защитную функции. Кроме того подтверждена бактериостатическая и бактерицидная роль брюшины. Естественно, что при поражении брюшины возникают рефлекторные изменения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, угнетение активности желудочно-кишечного тракта, повышение температуры и умеренного изменения крови в виде токсического сдвига. В реактивной стадии перитонита возникает, практически у всех больных, начальная стадия микроциркуляторных изменений, которые однако не проявляются клинически.
В реактивной стадии или фазе компенсации своевременное радикальное хирургическое вмешательство, преследующее цель ликвидации воспалительного очага в брюшной полости, в большинстве случаев приводит к выздоровлению больного.
Не всегда оперативное вмешательство предпринимается своевременно и продолжается прогрессирование перитонита, что приводит к генерализации воспалительного процесса по брюшине и наступает токсическая стадия перитонита. Она характеризуется нарастанием токсикоза, который обусловлен биогенными аминами (кининами), серотонином и гистамином, то есть продуктами межуточного обмена веществ. На этом фоне нарушается деятельность печени, почек, кишечника и сердечно-сосудистой системы. Развивается стадия выраженной гиперфункции микроциркуляторной системы. Нарушаются реологические свойства крови: она становится более вязкой, скорость тока замедляется, просвет микрососудов обтурируется тромбоэритроцитарными агрегатами. Клинически в этой стадии микроциркуляторные нарушения проявляются бледностью кожных покровов, снижением кожной температуры. Общее состояние больных тяжелое. Артериальная гипотония отсутствует, имеется тахикардия, умеренная одышка. Это фаза декомпенсации острого перитонита. Выздоровление больного возможно при радикальном хирургическом вмешательстве с дренированием брюшной полости и активно направленной антибактериальной и массивной инфузионной терапией.
Терминальная стадия острого гнойного перитонита характеризуется необратимыми изменениями, глубокой интоксикацией. Ватой стадии состояние больного становится необратимым и выздоровление возможно в редких случаях после применения комплекса лечебных мероприятий, включающих, кроме хирургического вмешательства, перитонеального диализа, и регионарную внутриартериальную антибактериальную и инфузионную терапию. В этой стадии особенно заметны нарушения микроциркуляторной системы, которые проявляются дальнейшим понижением скорости кровотока, развитием тромбогеморрагического синдрома, уменьшается интенсивность обмена веществ. Состояние-больного в этой стадии крайне тяжелое. Больные заторможены, неохотно отвечают на вопросы. Кожные покровы холодные на ощупь, покрыты потом. Видимые слизистые, кончики пальцев и нос синюшны. Выражена ар-териальная гипотония и тахикардия. Клиническую картину нередко дополняют признаки печеночной и острой почечной недостаточности. Таким образом, развивается полиорганная недостаточность, характеризующая бактериальный токсический шок.
Клиническая картина развившейся стадии перитонита основана на нескольких довольно четких объективных признаках: болевой синдром, который не имеет значительной выраженности; явления пареза кишечника; характерный внешний вид больного—заостренные черты лица, запавшие глазницы, сухость слизистых; язык и губы сухие, часто в трещинах; на деснах и зубах коричневые корки, “черная рвота”, “каловый запах” изо .рта. Низкая температура, мягкий, часто нитевидный пульс (ножницы), артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, ускоренное. Живот вздувается, не участвует в акте дыхания, напряжен и болезнен, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Вне зависимости от причины перитонита в. разгар болезни диагноз не представляет трудностей. Не следует только смешивать диагностику перитонита как такового и диагностику первичного источника его. Все же делом чести опытного клинициста является стремление выявить первичную локализацию процесса до операции, что во многом определит тактику лечения больного.
Роль предоперационной подготовки при остром перитоните имеет решающее значение для исхода заболевания. Ни один больной с перитонитом не должен быть оперирован без соответствующей подготовки. Ссылка на неотложность вмешательства не может служить оп-равданием отказа от инфузионной терапии. Больной" перитонитом находится в экстремальной ситуации, механизмы гомеостаза декомпенсированы и поэтому преднаркозная подготовка не заменит предоперационной.
Предоперационная подготовка должна основываться на точных информативных данных лабораторного исследования больного: ОЦК, электролитный и белковый состав крови. Срочно выполненная электрокардиография опосредованно подтвердит сведения об электролитных расстройствах. Общей закономерностью изменений биохимических показателей крови является гиповолемия, гипоальбуминемия, повышение гематокрита за счет сгущения крови, выражены микроциркуляторные нарушения. Большую роль при этом играют коагулопатические нарушения, которые приводят к диссеминированным внутрисосудистым тромбозам, нарастанию гипоксии; резко снижается содержание эндогенного гепарина, что в сочетании с .внутрисосудистой агрегацией быстро ведет к ухудшению реологических свойств крови и развитию печеночно-почечной недостаточности.
Если нет возможности получить информацию об ОЦК и гидроионном равновесии, следует помнить, что запасов воды в организме меньше, чем солей, и поэтому больной страдает прежде всего от обезвоживания. С учетом этих обстоятельств и проводится трансфузионная терапия. Чаще всего при лечении перитонита используется сочетание нескольких способов инфузий. При этом необходимо соблюдать следующее правило введения жидкостей: 70% препаратов вводится внутривенно, 20% — внутриартериально, 10% — внутриполостным способом (диализ).
Поэтому следует, соблюдая приведенное правило, переливать жидкости, которые устраняют гиповолемию и улучшают реологию крови. Такими жидкостями являются гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан, полиглюкин, солевые растворы, донорская кровь. Можно дать краткую характеристику, способы введения и механизм действия этих препаратов.
Гемодез — 6% коллоидный раствор низкомолекулярного поливенилпирролидона, в котором содержатся ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. Гемодез в максимальной разовой дозе '400 мл переливают внутривенно подогретым до + 35-36°С. При тяжелом перитоните гемодез переливают 2—3 раза в сутки. Гемодез быстро выводится почками. Он оказывает выраженное лечебное действие на периферическое кровообращение, уменьшая спазм микрососудов и понижает агрегацию тромбоцитов, наступает дезагрегация эритроцитов. Действие гемодеза проявляется через 3—4 часа после инфузии препарата. Осложнений от введения гемодеза не наблюдается.
Реополиглюкин — 10% раствор гидролизированного декстрана с добавлением 0,9% раствора хлорида натрия. Переливается внутривенно в дозе от 400 до 1000 мл. В тот же день можно ввести еще 400—500 мл. Из организма выделяется, в основном, почками. В последующие сутки инфузии повторяются 1—2 раза & сутки по 400 мл 30% инфузированного реополиглюкина депонируется в ретикулоэндотелиальной системе и подвергается ферментативному расщеплению. Реополиглюкин оказывает на гомеостаз действие, аналогичное . гемодезу, несколько уступая ему по эффективности. Максимум его действия отмечается через 7—10 часов. Осложнений после введения реополиглюкина не отмечается. Возможны аллергические реакции.
Неокомпенсан — 6% раствор поливинилпирролидона в 5% растворе глюкозы. .Препарат обладает способностью адсорбировать токсины, вместе с которыми удаляется почками. Вводится препарат внутривенно капельно со скоростью 100 мл не менее чем за 20 минут. Разовая доза колеблется от 100 до 200 мл при максимальной суточной дозе 500 мл.
Гемодез, неокомпенсан и реополиглюкин обладают диуретическим эффектом, их введение необходимо сочетать с переливанием солевых растворов: физиологического, рингеровского, рингерлактатного.
Все три препарата оказывают дезинтоксикационное . действие, которое наиболее выражено у гемодеза, неокомпенсана и менее — у реополиглюкина.
Полиглюкин — 6% раствор декстрана с содержанием хлористого натрия, азота и солей тяжелых металлов. Вводится внутривенно капельно или струйно в дозе от 400 до 1200 мл, при необходимости доза может увеличиваться до 2000 мл. При тяжелом перитоните возможно внутриартериальное введение. Препарат оказывает выраженное макрогемодинамическое воздействие, увеличивает ОЦК, быстро повышает артериальное давление. Полиглюкин циркулирует в сосудах после переливания от 3 до 7 дней. В первые сутки в организме задерживается 45—55%. Поэтому он и обладает малым дезинтоксикационным действием. Осложнений после применения препарата не наблюдается. Иногда отмечаются реакции в виде крапивницы, отека Квинке.
Солевые растворы (0,9% раствор хлористого натрия, рингеровский, рингер-лактатный) применяются как средства, улучшающие при перитонитах гидроионный баланс. Они обладают слабо выраженным дезинтоксикационным действием.
Консервированная донорская кровь является активной трансфузионной средой. Показаниями к переливанию крови при перитонитах служат ее заместительные и иммуннобиологические свойства; после переливания крови увеличивается объем циркулирующей крови, повышается артериальное давление, увеличивается сердечный выброс. Дезинтоксикационное действие выражено слабее по сравнению с гемодезом, неокомпенсаном и реополиглюкином. Применяется свежезаготовленная кровь со сроком хранения не более 3—5 суток в дозе наиболее часто применяемой — 500 мл по общепринятым правилам.
Общее количество вводимой жидкости не должно превышать 100 мл на 1 кг веса больного. Поддержание нормоволемического состояния достигается введением белков. Падение белка ниже 50 г/л, а альбумина ниже 25 г/% создает реальную угрозу непереносимости оперативного вмешательства. Для поддержания нормального онкотического соотношения переливаемых жидко- стей на каждый перелитый литр жидкости вводят 12— 13 грамм сухого вещества альбумина. Этому адекватны 200 мл плазмы крови.
Клиническими признаками нормоволемии и адекватности инфузионной терапии принято считать:
1) почасовой диурез в пределах 40—50 мл;
2) стабилизацию центрального венозного давления на 80—100 мл водяного столба;
3) урежение пульса и порозовение ногтевых пластинок.
Большое значение при нормализации микроциркуляторных нарушений играет гепарин, применение которого показано на всех этапах лечения перитонита. Суточная доза гепарина при энтеральном применении колеблется от 20000 до 50000 ЕД. Препарат в организме быстро разрушается и его лечебный эффект в организме продолжается 4—6 часов. Главное свойство гепарина — это участие в регуляции обменно-трофических процессов, частным проявлением этой функции является его антикоагулянтный эффект. При применении гепарина у больных с перитонитом уменьшается адгезивность тромбоцитов, агрегация и возрастает их способность к дезагрегации. Введение гепарина уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, гепарин обладает антигистаминцым, антисеротониновым, противовоспалительным действием; угнетает активность протеолитических ферментов, участвует в формировании неспецифических иммунобиологических реакций. Лечебное действие гепарина начинается максимум через один час после введения.
Пожилым больным показано введение сердечных гликозидов обязательно с хлористым калием; эуфиллина, кокарбоксилазы, хлористого кальция.
Полезно назначение больших доз аскорбиновой кислоты.
Рациональная антибактериальная терапия значительно расширяет возможности и улучшает результаты оперативного лечения больных с гнойным перитонитом. В настоящее время для лечения перитонита применяют три группы антибиотиков:
1) пенициллин (нативный — натриевая соль, полусинтетические — ампициллин, метициллин);
2) аминогликозиды — неомицин, мономицин, канамицин; 
3) тетрациклины — нативный (гидрохлорид), олететрин, сигмамицин, морфоциклин и другие.
Подробности — в приложении к этой лекции.
В специализированных учреждениях, при тяжело протекающем воспалительном процессе в брюшной полости, при распространенном гнойном перитоните и терминальной фазе его применяется регионарное внутриартериальное введение антибиотиков путем катетеризации верхнебрыжеечной артерии.
Контроль за адекватностью инфузионной терапии должен осуществляться уже в предоперационном периоде, для чего следует оставить катетер в мочевом пузыре. Снижение диуреза ниже 25—30 мл в час заставит принять решение о коррекции объема и скорости инфузий.
Желудок опорожняется зондом. На этом срочная предоперационная подготовка больного гнойным перитонитом может быть закончена и назначена премедикация.
Лучшим методом обезболивания при операции по поводу перитонита является эндотрахеальный наркоз.
Определяя выбор доступа в брюшную полость, следует придерживаться следующего правила — какой бы локальной не представлялась симптоматика со стороны брюшной полости, при явлениях выраженной интоксикации показан срединный доступ, который вначале может быть небольшим, а после-, ревизии расширен вверх или вниз. Свобода ревизии и манипуляций дает возможность выполнить основные задачи операции при перитоните:
1. Выявить и надежно устранить источник перитонита.
2. Освободить брюшную полость от транссудата, гноя, кишечного и другого содержимого.
3. Выполнить надежное дренирование брюшной, полости и предпринять дополнительное вмешательство для декомпрессии тонкой кишки.
Последовательность действий при операции по поводу перитонита вытекает из перечисленных задач. Однако, первым моментом является предварительная санация и удаление выпота из брюшной полости.
После удаления первичного источника инфицирования брюшной полости приступают к тщательному осушению брюшной полости. Только из широкого срединного доступа можно без извлечения петель кишечника ликвидировать скопления гноя, тщательно промыть брюшную полость и, не пользуясь салфетками, электроотсосом удалить все промывные воды. Для промывания на операционном столе можно использовать раствор фурациллина в количестве 3—4 литров. При этом не следует стремиться к обязательному удалению всех фибринозных наложений, особенно плотно фиксированных к серозному покрову органа, что может привести к ненужной травме.
Следующий этап оперативного пособия—опорожнение тонкого кишечника, декомпрессия его — описан довольно подробно в лекции по кишечной непроходимости. Здесь хочется обратить внимание на надежность и асептичность дренирования кишечника через временную гастростому, поскольку трансназальное дренирование далеко не безопасный метод и приводит к развитию трахеобронхитов и пневмоний, что особенно опасно у лиц пожилого возраста.
Техника этого вмешательства проста: на переднюю стенку желудка в средней ее трети накладывают два кисетных шва, в центре которых скальпелем прокалывается стенка желудка и в просвет его вводится заранее подготовленный желудочный зонд, перфорированный отверстиями. Через отсос удаляется содержимое желудка, а затем под контролем пальца зонд проводится в тонкую кишку за дуоденоеюнальный изгиб на 20—40 см. В месте введения в рану желудка зонд перевязывается толстой кетгутовой нитью и фиксируется к стенке желудка. Кисетные швы затягиваются. При этом важно проследить, чтобы погрузилась слизистая оболочка. Зонд выводится через отдельный прокол передней брюшной стенки. Стенка желудка с обеих сторон зонда подшивается к брюшине. Зонд легко удаляется через 8—10 суток, то есть после восстановления перистальтики.
Вопрос о введении марлевых тампонов в брюшную полость при перитонитах решен в пользу ограниченного строгого применения их в случаях деструкции инфильтрата, абсцесса, неостановленного паренхиматозного кровотечения. Это привело к тому, что медицинская промышленность в последние годы создала мембранные осмоактивные дренажи и тампоны с волокнистым угольным сорбентом. Выводятся тампоны через дополнительные разрезы вне раны.
Столь же спорен вопрос о дренировании брюшной полости при перитоните. Доказано, что спустя сутки вокруг дренажей образуются сращения и их основная функция утрачивается, а введение через них антибиотиков в брюшную полость превращается в иллюзию, так как введение осуществляется в замкнутую полость. Надежное функционирование дренажей может достигаться при условии их постоянного функционирования, то есть как это выполняется при брюшном диализе. Конечно, такие крайние точки зрения отнюдь не означают, что нужно отказаться от использования дренажей в лечении перитонита. Просто они должны уста-навливаться по строгим показаниям; в виде микроирригаторов и в разные отделы брюшной полости для постоянных внутрибрюшных инфузий.
Вопрос о целесообразности применения брюшного диализа при перитоните должен решаться и решается большинством хирургов в пользу применения при наличии терминальной стадии перитонита. Если при лапаротомии обнаруживается разлитой гнойный перитонит с обилием фибринозных наложений или так называемый “сухой перитонит” (отсутствие выпота, тусклая серовато-красная брюшина), возникают абсолютные показания к проведению диализа.
Проведение брюшного диализа нецелесообразно при ограниченном, перитоните и разлитом гнойном перитоните, который не сопровождается явлениями выраженной интоксикации.
Методика наложения и проведения диализа. Через отдельные четыре прокола брюшной стенки в промытую и осушенную брюшную полость вводятся дренажные трубки, перфорированные лишь у их конца, что обеспечивает поступление раствора в глубокие отдедц брюшной полости. Две верхние трубки диаметром 0,3-0,5 см укладывают в области правого и левого куполов диафрагмы, нижние трубки укладывают вдоль латеральных каналов брюшной полости и в полость малого таза. Трубки герметично фиксируют к коже кетгутовыми швами.
Брюшной диализ начинают проводить в послеоперационной палате через 1,5—2 часа после окончания операции. Больному придают возвышенное, а точнее, положение Федорова, и через верхние трубки, соединенные тройником, вводят диализирующие растворы со скоростью 30—50 мл/мин, которые вытекают через нижние трубки в отдельные сосуды. Диализ ведут до тех пор, пока диализат, вытекающий из брюшной полости не становится совершенно прозрачным. При проточном диализе через дренажи вводят за сутки от 10 до 25 л диализирующей жидкости. При фракционном промывании в брюшную полость вводят 2—3 л жидкости и через 2—4 часа все дренажи открывают для оттока. В течение суток используют такое же количество жидкости, как и при проточном диализе. Продолжительность диализа составляет 2—3 суток. Прекращают диализ при исчезновении симптомов интоксикации, однако извлекать трубки сразу не следует, так как при возникновении рецидива интоксикации в ближайшие сутки диализ возобновляется.
Состав диализирующей жидкости должен содержать такое же количество основных анионов и катионов, как плазма крови. Только тогда можно с успехом проводить диализ. В аптеке заказывается раствор следующего состава: к 1000 мл дистиллированной воды добавляют 5,67 г натрия хлорида, 3,92 г натрия лактата, 0,257 г кальция хлорида, 0,125 г магния хлорида, 15 г глюкозы. Раствор перед введением в брюшную полость подогревают до +37 °С. К диализирующему раствору добавляют антибиотики: при проточном диализе в рас-твор добавляют антибиотики из группы аминогликозидов. При фракционном диализе дозы антибиотиков не должны превышать максимально допустимые. Необходимо измерять количество оттекающей жидкости, чтобы не допустить задержки ее в брюшной полости. Если баланс нарушается и промыванием дренажных трубок не удается его восстановить, диализ следует немедленно прекратить.
Обязательным условием проведения брюшного диализа является постоянный контроль за величиной неизбежных потерь электролитов и белка и их своевременной компенсацией в послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде в последние годы получили применение новые методы как общего и местного воздействия для снятия интоксикации и предупреждения рецидива перитонита. К первым относятся эндолимфатическая антибактериальная терапия, коррекция нарушений электрогомеостаза электрическим внутриартериальным воздействием, иммуносхимуляция лейкинфероном, лазерное внутрисосудистое облучение крови гелий-неоновым лазером, ГБО и УФО крови, а также различные методы сорбции — гемосорбция, лимфосорбция, обменный плазмафорез, ксеноселезенка. Ко вторым относятся ультразвуковая обработка гнойных ран, гастроинтестинальная сорбция, наружная абдоминальная гипотермия или перитонеальный гипотермический диализ и, наконец, использование открытого и по-луоткрытого способа лечения перитонита и использование управляемой лапаростомии. Эти методы перечислены для того, чтобы подчеркнуть трудность лечения гнойных перитонитов, неудовлетворенность получаемыми результатами. Конечно, к сожалению, большинство методов могут применяться только в специализированных учреждениях.
Послеоперационная терапия больным, перенесшим операцию по поводу перитонита, проводится по принципам, изложенным при описании предоперационной терапии. Оптимальным способом введения жидкостей является введение в подключичную вену после катетеризации ее по Сельдингеру.
Высокоэффективным методом борьбы с парезами, кишечника является пролонгированная перидуральная анестезия 2% раствором тримекаина.
Компенсация энергетических потребностей у больных перитонитом — трудная задача. В практической работе следует ориентироваться на то, что больной нуждается в 25—30 калориях на 1 кг веса больного. Примерная пропись смесей для парентерального питания, содержащая необходимое количество калорий, включает: 700 мл 10% раствора аминопептида, 1400 мл 10% раствора глюкозы, 700 мл 20% раствора интралипида.
Целесообразно продолжать введение гепарина в дозе 20—40 тыс. ЕД в течение суток под контролем тромбоэластографии.
Очень хорошим действием обладают ингибиторы протеаз (контрикал, тразилол, гордокс) в высоких дозировках, что снижает интоксикацию, уменьшает белковые потери, быстрее восстанавливается перистальтика кишечника.
Проведение иммунотерапии заключается в назначении стафилококкового бактериофага, гаммаглобулина, стафилококковой гипериммунной плазмы. Необходимо назначать антигистаминные и десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен).
Профилактикой легочных осложнений следует заниматься с первых часов пробуждения больного, выполняя через каждые 15—20 минут 4—5 глубоких вдохов. Целесообразно раннее назначение ингаляций, массажа грудной клетки.
По известным принципам продолжается антибактериальная терапия. Полезно введение антибиотиков через гастростому или трансназальный зонд в просвет кишечника. Эффект введения усиливают сульфаниламиды.
К сожалению, послеоперационный период у больных с перитонитом довольно часто отягощается развитием ранних хирургических осложнений. Это спаечная кишечная непроходимость, межпетельные гнойники, рецидив перитонита. Тщательное наблюдение и раннее своевременное повторное оперирование позволяет предотвратить у части больных печальный исход.
В более позднем периоде возникают эвентерация и кишечные свищи.