Ошибки в диагностики и лечении острой кишечной непроходимости (ОКН)

Причины непроходимости кишечника
1. Механические

1. Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота
2. Спайки
3. Грыжи живота (наружные и внутренние)
4. Заворот (тонкой, сигмовидной, слепой кишки)
5. Врожденные тяжи брюшины
6. Сдавление кишки снаружи (опухоль, абсцесс, гематома, сосудистая аномалия, эндометриоз)
7. Патология кишечника
8. Опухоли (доброкачественная, злокачественная, метастазы)
9. Воспалительные заболевания (болезнь Крона, дивертикулит, лучевой энтерит)
10. Пороки развития (атрезия, стеноз, аплазия)
11. Инвагинация
12. Травма (гематома двенадцатиперстной кишки, особенно на фоне введения антикоагулянтов и при гемофилии)
13. Обтурация кишки
14. Инородные тела (Безоары, Желчные камни, Каловые камни, Меконий, Бариевая взвесь, Гельминтоз (клубок аскарид) )
    2. Функциональные
    

1. Паралитическая непроходимость
2. Спастическая непроходимость
3. Болезнь Гиршспрунга
4. Псевдообструкция кишечника

Острые нарушения мезентериального кровообращения (Окклюзия брыжеечной артерии, Окклюзия брыжеечной вены)

Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота

Самая распространенная причина тонкокишечной непроходимости — спайки, которые образуются после грыжесечений и операций на органах брюшной полости. Спаечная непроходимость чаще осложняет хирургические вмешательства на нижнем этаже брюшной полости. В развивающихся странах среди причин непроходимости первое место занимает ущемление наружной грыжи живота. Заворот — патологический перекрут кишечной петли. Чаще всего встречается заворот сигмовидной (70—80% случаев) и слепой кишок (10— 20%). Заворот сигмовидной кишки наблюдается при чрезмерно длинной брыжейке (долихосигме); провоцирующим фактором нередко служат запоры. Заворот слепой кишки возможен при врожденном нарушении ее фиксации (подвижная слепая кишка). К заворотам толстой кишки предрасполагают психические расстройства, преклонный возраст и малоподвижный образ жизни. Петля тонкой кишки может закрутиться вокруг спайки или врожденного тяжа брюшины. При ущемлении тонкой кишки сразу в двух точках (спайками или грыжевыми воротами) образуется «выключенная» кишечная петля. Иногда причиной непроходимости служит крупное объемное образование, сдавливающее толстую или тонкую кишку снаружи.

Патология кишечника

Среди заболеваний кишечника, вызывающих его непроходимость, самыми распространенными являются опухоли. Опухоли толстой кишки встречаются чаще, чем опухоли тонкой кишки. В 50—70% случаев обструкция толстой кишки обусловлена раком; у 20% больных рак толстой кишки впервые проявляется острой кишечной непроходимостью. Непроходимость кишечника характерна для локализации опухоли в левой половине толстой кишки. Заворот и дивертикулит тоже чаще поражают левую половину толстой кишки и по частоте занимают второе место среди причин толстокишечной непроходимости.
У новорожденных непроходимость кишечника в большей части случаев обусловлена атрезиями. Атрезии пищевода, заднего прохода и прямой кишки встречаются чаще, чем атрезия тонкой кишки. Из других причин непроходимости у новорожденных в порядке убывания частоты встречаются: болезнь Гиршспрунга, незавершенный поворот кишечника (синдром Ладда) имекониевая непроходимость.

Обтурация кишки

Непроходимость кишечника может быть обусловлена проглоченным или введенным в задний проход инородным телом. Реже встречается закупорка толстой кишки каловыми камнями и бариевой взвесью; еще реже — желчнокаменная непроходимость. Желчный камень, отошедший в просвет кишечника, обычно застревает в области илеоцекалыюго клапана.

Паралитическая непроходимость кишечника

Развивается практически у каждого больного, перенесшего операцию на брюшной полости. Из других причин часто встречаются панкреатит, аппендицит, пиелонефрит, пневмония, переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, электролитные нарушения. Перечень причин паралитической непроходимости кишечника представлен в табл.2.

Причины паралитической непроходимости кишечника
Заболевания брюшины и органов брюшной полости

• Воспаление, инфекция (аппендицит, холецистит, панкреатит)
• Перитонит: бактериальный (перфорация кишечника), асептический (желчь, сок поджелудочной железы, желудочный сок)
• Расхождение операционной раны
• Эмболия брыжеечной артерии
• Тромбоз брыжеечной вены* или артерии
• Ишемия кишечника: шок*, сердечная недостаточность, применение сосудосуживающих средств
• Тупая травма живота*
• Острое расширение желудка
• Болезнь Гиршспрунга
• Аортоартериит (болезнь Такаясу) с поражением брыжеечных артерий

Заболевания органов забрюшинного пространства и малого таза

• 
  Инфекции: пиелонефрит, паранефрит
• Камень мочеточника, обструкция мочеточника
• Забрюшинная гематома: травма, гемофилия, антикоагулянтная терапия
• Опухоль: первичная (саркома, лимфома) или метастаз
• Задержка мочи
• Ущемление семенного канатика, перекрут яичка
• Перелом таза

Заболевания ЦНС

• 
  Перелом позвоночника: поясничного или грудного отдела
• Травма, опухоль головного или спинного мозга
• Менингит 

Заболевания легких и сердечно-сосудистой системы

• 
  Эмболия легочной артерии
• Пневмония, особенно нижнедолевая
• Эмпиема плевры
• Эмфизема легких

Интоксикации и метаболические нарушения

• 
  Дефицит калия
• Дефицит натрия
• Лекарственные средства: ганглиоблокаторы, антихолинергические средства
• Уремия
• Диабетический кетоацидоз, диабетическая нейропатия
• Отравление свинцом
• Порфирия
• Сепсис

Спастическая непроходимость

Встречается крайне редко — при отравлении солями тяжелых металлов, уремии, порфирии.

Болезнь Гиршспрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки)

У новорожденных и детей первых месяцев жизни может осложниться непроходимостью кишечника.

Псевдообструкция кишечника

Хроническое заболевание, характеризующееся нарушениями моторики ЖКТ (обычно — тонкой кишки, реже — толстой кишки и пищевода). Приступы заболевания протекают с яркой клиникой механической непроходимости, которая не подтверждается ни рентгенографически, ни в ходе операции. Иногда заболевание носит семейный характер, иногда сочетается с вегетативной нейропатией или миопатией. Однако в большей части случаев причину установить не удается. При постановке диагноза нужно опираться на данные рентгенографии, иногда необходима диагностическая лапаротомия. Своевременный дифференциальный диагноз позволяет снизить летальность и тяжесть осложнений механической непроходимости кишечника.

Острые нарушения мезентериального кровообращения

Окклюзия брыжеечной артерии может быть результатом эмболии или прогрессирующего атеросклероза; на ее долю приходится 75% случаев непроходимости, обусловленной острыми нарушениями кровообращения. На долю тромбоза брыжеечных вен приходятся остальные 25%. Тромбоз брыжеечных вен нередко развивается на фоне сниженной перфузии. Все виды острых нарушений кровообращения могут привести к некрозу кишки и сопровождаются высокой смертностью, особенно среди пожилых.

Патогенез 

А. Скопление газа в кишке — ведущий симптом непроходимости кишечника. Нарушение пассажа кишечного содержимого сопровождается интенсивным ростом аэробных и анаэробных бактерий, образующих метан и водород. Однако большую часть кишечного газа составляет заглатываемый воздух, продвижение которого по кишечнику также нарушается.
В норме железы ЖКТ в течение суток секретируют около 6 л жидкости, большая часть которой всасывается в тонкой и толстой кишке. Растяжение кишечных петель при непроходимости еще больше стимулирует секрецию, но угнетает всасывание. В результате возникает рвота, которая приводит к потере жидкости и электролитов. Развиваются гипокалиемия и метаболический алкалоз.
Б. Механическую непроходимость кишечника, при которой нарушается кровообращение в стенке кишки, называют странгуляционной. Это может произойти при ущемлении кишки или ее брыжейки, а также в том случае, когда давление в просвете кишки превышает внутрисосудистое давление. В результате развиваются ишемия, некроз и перфорация кишки. Ранняя диагнос-тика странгуляционной непроходимости и срочное хирургическое вмешательство позволяют предотвратить перфорацию кишки, уменьшить тяжесть заболевания и снизить летальность. Предоперационная подготовка должна быть быстрой и включать коррекцию водно-электролитных нарушений.
В. Обтурационная непроходимость толстой кишки при раке и дивертикулите редко сопровождается нарушениями кровообращения. Исключение составляют случаи, когда сохранена функция илеоцекального клапана. При этом толстая кишка продолжает растягиваться до тех пор, пока не произойдет перфорация. Согласно закону Лапласа, натяжение стенки трубки прямо пропорционально ее радиусу и внутреннему давлению. Перфорация чаще возникает в слепой кишке, которая имеет наибольший радиус и, следовательно, подвергается более сильному растяжению, чем другие отделы толстой кишки. Если диаметр слепой кишки превышает 10—12 см, вероятность перфорации особенно велика.

Клиническая картина 

Каждая форма кишечной непроходимости может иметь свои специфические клинические признаки, но для всех форм характерны следующие клинические проявления:
1) боли в животе, чаще всего схваткообразные, различной интенсивности; в далеко зашедших стадиях боли постоянные;
2) тошнота или рвота, чем выше уровень препятствия, тем чаще и интенсивнее рвота, а в поздних стадиях – она кровавая;
3) задержка отхождения стула и газов.
На что следует обязательно обратить внимание при объективном исследовании:
• учащение пульса;
• падение А/Д;
• выраженность дегидратации (сухой язык, наличие нераспраляемой кожной складки на животе);
• форму живота;
• наличие видимой кишечной перистальтики;
• перкуторно – высокий звук;
• «шум песка» при покачивании живота, симптом Склярова;
• обязательным является ректальное пальцевое исследование.
При лабораторных исследованиях обращают внимание на увеличение числа эритроцитов и лейкоцитов, гемоглобина и гематокрита, на уменьшение содержания в плазме крови Nа, К, хлоридов, что зависит от степени потери жидкости.

Диагностика

Диагностический алгоритм целесообразно начинать с УЗИ брюшной полости. Это дешевое малоинвазивное и вместе с тем ценное исследование. Далее следует обзорная R – графия брюшной полости, желательно с пробой Напалкова и поиском всех хорошо известных рентгенографических признаков ОКН. Полезной при некоторых формах ОКН следует признать ирригоскопию и ФКС, а иногда ФГС.

Дифференциальная диагностика должна внести ясность в следующие вопросы:
• Действительно ли это ОКН или другие заболевания?
• Какая это форма непроходимости?
• Надо ли оперировать больного или его нужно лечить консервативно?
• Если нужно оперировать, какой выбрать доступ и объем вмешательства?
• Какова должна быть предоперационная подготовка?

Лечение

Лечение зависти от срока давности заболевания и наличия или отсутствия явных признаков непроходимости. 
В качестве консервативных мероприятий нужно:
• очистительные сифонные клизмы;
• декомпрессия верхних отделов ЖКТ толстыми зондами;
• поясничная новокаиновая блокада;
• инфузионная терапия – 1,5 – 2 л солевых растворов, плазмы, глюкозы;
• введение спазмолитиков.
Примерно у 40–50 % больных с ОКН (чаще это динамическая непроходимость, спаечная болезнь, копростаз или нарушение моторной функции кишечника) удается ликвидировать непроходимость. Афоризм Мондора!
Если клиника более тяжелая и выраженная предоперационная подготовка более серьезная и по объему, и по времени с коррекцией всех нарушений (сколько болеет, столько часов готовить). Восстановлением ОЦК, введением гемодеза, реополюгликина, альбумина, преднизалона, сердечных гликозидов, АТФ, кокорбаксилазы, аскорбиновой кислоты; с обязательным контролем ЦВА; восстановлением потери калия, натрия, хлоридов. Объем инфузии доводится до 3 – 4 и более литров.
1) Наркоз только с зондом в желудке из-за опасности регургетации и развития синдрома Мендельсона.
2) Доступ – широкая срединная лапаротомия.
3) Ревизия – полноценная, с осмотром всех органов и стенок брюшной полости.
4) Манипуляции – введение в корень брыжейки новокаина; декомирессия кишечника либо через низогастральную зону, либо путем шинирования кишечника.
5) Определение жизнеспособности:
• цвет кишки;
• пульсация сосудов;
• перистальтика стенки;
• трансиллюминация;
• хемилюминесценция.
6) Оперативный прием:
• разворот заворота;
• расправление инвагинации;
• рассечение спаек (в том числе эндоскопическое);
• резекция кишки;
• экстериоризация опухоли.
После операции – дивульсия сфинктера.
Особенности лечения различных видов ОКН:
• спаечная, в том числе многократная;
• артериомезентеральная;
• опухолевая;
• желчекаменная.
Послеоперационный период – ранняя саечная непроходимость.

Ключевые слова:

Кишечная непроходимость

кишечник

двенадцатиперстная

лечение