Актуальные вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки
И желудок и 12пк являются очень частыми объектами хирургических вмешательств, а наиболее частой причиной этих вмешательств является язвенная болезнь (ЯБ).
Вообще важность любой болезни для медиков определяется двумя обстоятельствами:
- Частотой, т.е. распространенностью;
- Тяжестью течения.
Примеры: грипп, ИБС, розовый лишай, ООИ.
Примеры: распространенность ЯБ в Челябинске
- 10 – 12 – 15 тысяч на «Д» учете:
- 1% всех инвалидов в России от ЯБ;
- поражает она преимущественно больных молодого и среднего возраста.
В России на 300 миллионов делалось 1,5 миллиона аппендэктомий в год, а резекций желудка – около 100 тысяч: в Челябинске 3,5 тысяч аппендэктомий и около 400 резекций желудка, из них половина в плановом порядке и вторая половина в экстренном порядке.
Несмотря на довольно длительную историю хирургического лечения ЯБ этиология и патогенез её остаются невыясненными. Этиопатогенез сложен, многообразен и до конца не изучен (А.Г. Земляной). А если мы не знаем патогенез, то вопрос о том, как правильно ли мы оперируем, остается открытым.
Факторы защиты и агрессии.
- Анатомия и физиология желудка.
- Анатомическая и рентгенологическая классификация отделов желудка и 12пк;
- Химическая и физическая переработка пищи; депонирование химуса и порционная эвакуация;
Секреция:
гастриксина;
пепсиногенов (8 фракций);
НСl (обкладочные клетки) 0,01 – 0,1%.
Условно выделяют:
- сложно – рефлекторную
- нейрогуморальную фазу секреции;
- кишечную фазу.
Но особых различий между ними нет, и в той и в другой фазе известное значение имеет и гастрин, и вагус. Это сложный, разветвленный саморегулирующийся механизм.
12пк занимает центральное место в пищеварительном тракте. И.П. Павлов – «узел пищеварения» т.к. кислое желудочное меняется на щелочное кишечное.
Классификация.
Единое общей классификации не существует, тем не менее, абсолютно все выделяют ЯБ желудка и ЯБ 12пк, поскольку это разные по патогенезу болезни, и поскольку такое различие имеет важное практическое значение.
Как одну из разновидностей ЯБ выделяют гастроеюностную язву (ВОЗ, Х пересмотр), т.е. пептическую язву анастомоза.
Выделяют одиночные и множественные язвы (Джонсон, 1965); острые и симптоматические язвы – стрессовые, лекарственные, эндокринные, н – р язвы Кушинга при опухолях и травмах головного мозга, Курлинга при обширных ожогах.
Классификация А.Ф. Черноусова 1996год, РНЦХ.
По локализации:
1. Язва желудка: кардиальной части, субкардиальной части, тела желудка, антрального отдела, передней стенки, задней стенки, большой кривизны, малой кривизны.
2. Язва двенадцатиперстной кишки: луковицы, залуковичного отдела, передней стенки, задней стенки, верхней стенки; нижней стенки.
3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
По клинической форме:
1. Острая или впервые выявленная язва.
2. Хроническая язва.
По фазе процесса:
1. Обострение.
2. Неполная ремиссия.
3. Ремиссия.
По клиническому течению:
1. Латентно протекающая язвенная болезнь.
2. Легкое (редко рецидивирующее) заболевание.
3. Средней тяжести (12 рецидива в год).
4. Тяжелое (3 рецидива в год и более) или непрерывно рецидивирующее заболе¬вание, развитие осложнений.
По морфологической картине: маленькая язва (менее 0,5 см в диаметре);
средних размеров (0,5-1,0 см); большая язва (1-3 см); гигантская язва (более
3 см).
По наличию осложнений:
1. Язва, осложненная кровотечением: легким, тяжелым (профузным), крайне тяжелым.
2. Язва, осложненная перфорацией: открытой, прикрытой.
3. Пенетрирующая и каллезная язва.
4. Язва осложненная рубцовыми деформациями желудка и двенадцатиперстной кишки, стенозом привратника: компенсированным, субкомпенсированным, декомпенсированным.
5. Малигнизированная язва.
Клиника и диагностика.
Мужчины и женщины; 12пк и желудок = 10:1.
1. ФГС дает возможность выявить язву, установить её размеры, форму, локализацию, взять материал для исследования и т.д.!!! 98 – 99 %
2. Рентген выявляет характер и степень функциональных расстройств, изменения в желудке, 12пк, окружающих органах. Особенно важно при стенозе. Двойное и тройное контролирование. Однако ошибки в диагностики 20 - 40%.
3. Исследование желудочной секреции, как количественное, так и качественное. Используют зондовый метод, рН – метрию, радиотелеметрию, косвенные тесты (моча). Стимулированная секреция: гистамин, пентагастрин, лимонтар. Тесты Кея, Холландера - инсулин), ацидотест, гастротест.
4. Ферменообразующая функция – пепсин.
5. Определение уровня гастрина (появление пептических язв анастомозов).
6. Дуоденометрия.
7. Электрогастрография.
8. Радионуклеидное исследование (эвакуация).
9. Пробы, выявляющие предрасположенности к демпинг – синдрому, н – р интраеюнальное введение 150,0 – 50% глюкозы.
История хирургического лечения.
Первая успешная резекция желудка была выполнена в Вене в 1881 году Т. Бильротом у 34 летней Терезы Геллер по поводу рака. В том же году в Польше Л. Ридигер сделал первую резекцию по поводу язвы. На это откликнулся журнал « Zb. t. Chir» критической статьей. В этом же году Вёльфнер выполнил первую гастроеюностомию по совету Николадони и эта операция на 20 – 30 лет стала доминирующей: «Внутренняя аптека». Этому способствовали легкость выполнения, низкая летальность и хорошие непосредственные результаты. И даже в 1906 оду в Берлине Кронлейн объявил её операцией выбора. Но до времени, когда стали появляться пептические язвы.
Бильрот – II появился в 1885 году. (30-х годов резекция осталась почти единственным методом лечения, а ГЭА стал достоянием истории). Резекция более обоснована, а значит более эффективна, т. к. удалялось ½ и ⅔ части желудка (т.е. удалялась антральный отдел). Этот отдел вырабатывал гастрин и секрецию 2 фазы, что уменьшается после операции и снижется количество кислопродуцирующих клеток.
В 1898 году Микулич рекомендовал сегментарные (надпривратниковые) резекции; в 1940 году Wangensteen – трубчатую резекцию большой кривизны, а Schmieden – трубчатую резекцию малой кривизны.
В 1911 году Exner – на основании экспериментов И.П. Павлова выполнил поддиафрагмальную ваготомию, но достаточно широкое её распространение началось с 1943 года после получения хороших результатов Дрегштендом и Оуэнсом.
В настоящее время оперативное лечение ЯБ раскладывается на три группы:
I. Резекция желудка.
II. Ваготомия с дренирующим операциями.
III. Резекция в сочетании с ваготомией.
Показания к операции и выбор метода операции.
Показания:
1) абсолютные;
2) условноабсолютные;
3) относительные.
К ним относятся:
а) неэффективность консервативного лечения;
б) сочетание язвы с ГОПД, рефлюкс- эфазогит;
в) сочетание н - р с ЖКБ, ХНДП.
Предпочтение Б- I из – за меньшей частоты пострезекционных синдромов, большей физиологичности.
Консервативное лечение.
Снижение продукции HCl - Омез, ранитадин.
I.Рстворы для ликвидации гипогидратации и волемических расстойств:
1)Лактосол – 800 – 1000 мл;
2) плазма, альбумин, протеин - по показателям плазменных белков и в зависимости от наличия отечного синдрома.
II. Основные растворы для парентерального питания:
1) 5% раствор аминокислот -1 л;
2) глюкоза 20% раствор-1200 мл;
3) 10% жировая эмульсия-100-200 мл.
III. Электролиты:
1) раствор хлорида калия 3%-100 мл;
2) сульфат магния 25% раствор-5 мл (1 раз в неделю);
3) глюконат кальция 10% раствор-10 мл (по показаниям);
4) ферковен-2 мл (по показаниям).
IV. Витамины:
1) аскорбиновая кислота 5% раствор-10 мл;
2) бромид тиамина 3% раствор-1 мл;
3) эргокальциферол 200000 ME;
4) рибофлавин-мононуклеотид 1% раствор-1 мл внутри¬мышечно;
5) никотинамид 2,5% раствор-1 мл внутримышечно;
6) пиридоксин 5% раствор-1 мл внутримышечно;
7) цианокобаламин 0,01% раствор-1 мл внутримышечно;
8) пантотенат кальция 20% раствор-2 мл внутримышечно;
9) ацетат токоферола 30% раствор-1 мл внутримышечно.
V. Стимуляторы эффекта парентерального питания:
1) ретаболил 5% раствор-1 мл внутримышечно (1 раз в 5 дней);
2) инсулин 1 ЕД на 3-5 г сухой глюкозы.
VI. Для поддержания функции печени - эссенциале 5-10 мл внутривенно (в растворе глюкозы).
Оперативное лечение ЯБ.
I. Б – I – 50 вариантов;
II. Б – II – 80 вариантов;
III. Проксимальная резекция;
IV. Кишечная пластика;
V. Стволовая ваготомия (Грасси, Латарже);
VI. Селективная ваготомия, СПВ, по Хиллу – Баркеру, по Тейлору, эндоскопическая, лапароскопическая;
VII. Дренирующие операции по Финнею, Джадду, Жабуле, Гейнике – Микуличу;
VIII. Интреаоперационная рН – метрия.
Новации – аппаратная резекция, арефюксное расположение анастомозов.
Послеоперационный период и послеоперационные осложнения.
- Несостоятельность;
- Абсцессы;
- Панкреатиты;
- Ранняя спаечная непроходимость, парезы;
- Ишемический некроз желудка;
- Кровотечения;
- Повреждение холедоха;
- Дисфагия и аностомозиты.
Таким образом, хирургическое лечение ЯБ и её осложнений имеют важнейшее значение в комплексе лечебных мероприятий.