Ошибки в диагностики и в лечении желудочных кровотечений язвенной этиологии

В Челябинске среди не язвенных причин кровотечения на первом месте стоит синдром Меллози – Вейсса. Часто встречаются и другие причины, в литературе их описано более 100. Это:

• Варикозное расширение вен пищевода;
• Эрозивный эзофагит;
• Опухоли (рак) желудка;
• Острые (стрессовые) язвы жеулдка;
• Ожоги желудка;
• Гемобилия;
• Синдром Дьелафуа;
• Геморрагические диатезы;
• Лучевая болезнь и т.д.

От диагностики зависит и лечение.

Классификация кровотечений.
В этом разделе имеет место значительная путаница. Выделяют кровотечения:

• Острые и хронические;
• Массивные и немассивные;
• Скрытые и явные;
• Профузные (до 1 литра).

Клиническая картина зависит не столько от причины (источника) кровотечения, сколько от объема и темпа кровотечения, а также от исходного состояния больного (т.е. от пола, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.).

В клинической практике прижилась следующая классификация тяжести кровотечения:
I степень — легкая и наблюдается при кровопотере, равной до 20% объема циркулирующей крови (до 1000 мл на 70 кг веса мужчины). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожные по¬кровы бледные (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс 90— 100 ударов в минуту, артериальное давление 100—90/60 мм рт. ст., бес¬покойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мускулатура расслаблена, лей¬коцитоз со сдвигом влево. Уменьшение мочеотделения. Без компенсации кровопотери больной выживает без выраженных расстройств кровообра¬щения.
II степень — средней тяжести, наблюдается при кровопотере, равной от 20% до 30% объема циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл на 70 кг веса мужчины). Общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожных покровов (спазм сосудов), липкий пот, пульс 120—130 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 90— 80/50 мм рт. ст., учащенное поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Вследствие спазма сосудов при кровопотере до 30% может быть иногда нормальное или даже повышенное артериальное давление. Одна¬ко оно может в любой момент упасть вследствие истощения компенсаторных механизмов и расширения сосудов. Без компенсации кровопоте¬ри больной может выжить, однако со значительными расстройствами кровообращения, метаболизма и функции некоторых органов, особенно почек, печени, кишечника.
III степень — состояние тяжелое, наблюдается кровотечение при крово¬потере от 30% до 50% объема циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл на 70 кг веса мужчины). Состояние тяжелое или очень тяжелое, угнетение двигательной реакции, кожа и слизистые бледноцианотичные или с пятни¬стым оттенком (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130—140 ударов в минуту, периодически не сосчитывается или не паль¬пируется, максимальное артериальное давление от 70—60 до 50 мм рт. ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности та. тело холодные, температура понижена. Появляется признак Бурштейна: при надавливании на конечность образуется медленно исче¬зающее белое пятно. На ЭКГ — зубец Т заострен и повышен, ST — ниже изолинии. Олигурия сменяется анурией. Эта степень может быть лабиль¬ной, если восполнение кровопотери дает быстрое восстановление гемодинамики. Если же оно не дает быстрого и незначительного временного улучшения, это свидетельствует о гибели ряда паренхиматозных жизнен¬но важных органов, данная стадия становится торпидной. При этой ста¬дии, как и при лабильной форме, имеется дилатация артерио-метартериоловенулярного комплекса с открытыми артериовенозными анастомозами. Нередко появляются геморрагические явления, указывающие на распро¬страненное внутрисосудистое тромбообразование, при этом насыщение крови кислородом, артериовенозная разница уменьшаются, а состояние ухудшается и явления интоксикации нарастают.
Без своевременной компенсации кровопотери больные погибают от гибели клеток ряда органов, и в первую очередь органов желудочно-кишечного тракта, печени, почек и других выраженных метаболических расстройств, падения сердечной деятельности. Кровопотеря 50—60% мас¬сы циркулирующей крови ведет к быстрой гибели организма от останов¬ки сердечной деятельности вследствие недостаточности кровоснабжения мышцы сердца.

Клиника и диагностика.
1. жалобы, окраска кожи, внешний вид;
2. анамнез (внезапный позыв к стулу);
3. статус;
4. эритроциты, гемоглобин, гематокрит;
5. эффект всасывания разложившийся крови из кишечника 
(a) сифон - аммиак,
(b) калий – сердце, снижение свертываемости;
6. ортостатический коллапс;
7. промывание желудка;
8. ректальное исследование;
9. состояние гемокоагуляции. т.е. коагулограмма и тромбоэластограмма.
Состояние гемокоагуляции опре¬деляют по показателям коагулограммы и тромбоэластограммы. Степень нарушений ге¬мокоагуляции зависит от тяжести кровопотери и ее продолжительности. Так, при лег¬кой и средней тяжести кровопотери наблю¬дают нормокоагуляцию или умеренную ги¬перкоагуляцию с укорочением времени сверты¬вания крови по Ли—Уайту до 3—4 мин, умеренным повышением уровня протромбина, фибриногена и фибринолитической актив-ности. Тяжелая кровопотеря приводит к сни¬жению уровня протромбина и фибриногена, появлению положительной реакции на фибри¬ноген Б, повышению фибринолитической ак¬тивности. При тяжелой и длительной кровопотере развивается гипокоагуляция на фоне внутрисосудистого свертывания; время свер¬тывания крови удлинено до 10 мин и более, содержание протромбина и фибриногена резко снижено, фибринолитическая активность резко повышена. Возможен острый фибринолиз, при котором кровь не свертывается, уровень протромбина и фибриногена резко снижен, может быть афибриногснемия, фибриноген Б резко положительный, фибринолитическая активность повышена до 100%.
Исследование гемокоагуляции позволяет в ряде случаев выяснить причину кровотечения. При гемофилии время свертывания крови уд¬линяется до 25 мин и более. Время кровотечения при болезни Верльгофа увеличи¬вается до 20 мин, а при гемофилии остается в пределах нормы.

Наиболее информативно, конечно же, эндоскопическое исследование, точность его более 95%. Для эндоскопической оценки степени кровотечения используется общепринятая классификация Forrest (1974г.):
1) 1А тип – продолжающееся струйное кровотечение;
2) 1Б тип – продолжающееся капиллярное кровотечение;
3) 2А – состоявшееся кровотечение с тромбированным сосудом;
4) 2Б – состоявшееся кровотечение с тромбом и гематином на дне язвы, т.е. рыхлый сгусток;
5) 3 – без признаков кровотечения на момент осмотра.

Сразу же следует отметить, что при первичной эндоскопической остановке кровотечения, гемостаз может быть достигнут боле чем в 40% случаев (ГКБСМП). К методам остановки относятся:
1) инъекционная терапия (склерозанты);
2) электоркоагуляция монополярная;
3) клипирование;
4) орошения сосудосуживающими и денатурирующими растворами;
5) лазерная фотокоагуляция.

Лечение.
I. Догоспитальный этап – самые простейшие мероприятия: лед, промывание желудка холодной водой или кипятком.
II. Скорая помощь – глюкоза, физ. Раствор, сердечные средства, аминокапроновая кислота, дицинон, этамзилат.
III. Стационар – инфузионная – трансфузионная терапия, переливание крови, плазмы, криопреципитата, тромбоцитарная масса, улучшение реологии,гемодилюция, фибриноген.

Хирургическая тактика.
1. Активная тактика – резекция на высоте кровотечения.
2. Активно-выжидательная – остановка кровотечения и операция через 1,5 – 2 недели.
3. Консервативная тактика.
a) Разумная, индивидуальная;
b) «Сигнальные» кровотечения;
c) прочность анастомозов и их несостоятельность после кровотечения.

Операции делятся на:
1) экстренная;
2) отсроченная – 2 – 3-ое суток спустя;
3) ранняя планированная – 1,5 – 2,5 недели.
Постулат тактики, как в крупной больнице, так и в маленькой - «Если не удается остановить эндоскопически – оперировать».

Объем операции 
• ваготомия (уменьшение кровотока на 50%);
• ушивание кровоточащего сосуда;
• клиповидная резекция;
• резекция на «выключение»;
• классическая резекция.
Для поисков источника – широкая гастротомия. 

Ключевые слова:

язва

язвенная

кровотечение

хирургия

лечение