Пиогенный абсцесс печени
Открытый хирургический дренаж с 1938 г. рекомендовался для лечения солитарного абсцесса печени. До 1953 г. в Гонгконге пропагандировались слепая пункция, дренирование и назначение антибиотиков, однако этот метод не имел много сторонников примерно до 1980 г., когда картиноформирующие техники сделали возможной лучшую локализацию. В связи с тем что смертность продолжает оставаться высокой, Kent-Man Chu и соавт. провели ретроспективное исследование, охватившее прошедшее десятилетие, для определения факторов риска, влияющих на смертность. В 1984 - 1995 гг. в хирургической университетской клинике Гонгконга были пролечены 83 пациента с пиогенным абсцессом печени. Были изучены 26 клинических и лабораторных показателей и их связь с повышенным риском смерти. Удивительно, что за этот же период не наблюдалось ни одного случая амебного абсцесса.
Все пациенты, кроме 4, были коренными китайцами; средний возраст 60,2 года (от 23 до 97 лет), 47 мужчин и 36 женщин. Наиболее часто встречающимися симптомами при поступлении были боль (89%), лихорадка (67%) и болезненность в правой верхней части живота (70%). В качестве сопутствующих болезней наблюдались сахарный диабет (12 больных), гипертензия (7), ишемическая болезнь сердца (6)и заболевание дыхательных путей (1). Наиболее часто встречающимися лабораторными отклонениями были лейкоцитоз (89%) и повышенная активность щелочной фосфатазы (92%). Абсцессы имели диаметр от 1 до 20 см (в среднем 6,4 см), 8 из них прорвались на момент поступления. 57 абсцессов находились в правой доле печени, 19-в левой, и в 7 случаях были затронуты обе доли печени. Были применены следующие диагностические методы: 71 раз эхография, 51 раз компьютерная томография и 42 раза эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Причина абсцессов значительно чаще оставалась неизвестной справа (33), чем слева (3). В противоположность этому, гепатолитиаз гораздо чаще был причиной абсцесса слева (16 из 19), чем справа. Из 15 различных высеянных бактерий в гное, крови и/или желчи наиболее часто встречались Eschrichia coli, Klebsiella и Streptococcus milleri.
Лечение у всех пациентов состояло из внутривенного введения антибиотиков, 53 раза была выполнена чрескожная пункция под контролем эхографии или компьютерной томографии, после чего у 27 пациентов мог быть оставлен дренаж. 27 пациентам потребовалась лапаротомия из-за разрыва с развитием перитонита, неудачной пункции и дренирования, провала антибактериального лечения, для выполнения холецистэктомии или частичной резекции печени. Конечная смертность составляла 18% (15 из 83).
5 умершим удалось выполнить аспирацию и лишь 1 - дренаж! У выживших пациентов рецидивов не отмечено. Наблюдалась тенденция к предпочтению консервативного лечения (56 больных из 83): 12 пациентов получали лишь антибактериальное лечение, 20 была выполнена операция и 24, помимо этого, - дренирование. Из этих 56 пациентов умерли 7. Из 27 пациентов, которым была выполнена какая-либо операция, умерли 8.
Факторы, связанные с более высокой смертностью, были в основном такими, как и следовало ожидать: прорыв абсцесса и необходимость экстренной лапаротомии, только антибактериальное лечение без аспирации и/или дренирования, наличие злокачественного заболевания и плевральной жидкости. Кроме того, безусловно, более старший возраст и плохое общее состояние, иммуносупрессия, сепсис и мультиорганная недостаточность, выражающаяся в высоком индексе АРАСНЕ (Acute Physiological and Chronic Health Evaluation), а также отклонение таких лабораторных показателей, как уровень мочевины, креатинина, гипербилирубинемия, гипергликемия и время свертывания. Следует отметить, что смертность среди женщин была выше, чем среди мужчин. Авторы подчеркивают, что абсцесс печени остается тяжелым заболеванием с высокой смертностью, которая за последние десятилетия несколько снизилась: примерно с 40 до 10 - 25%. Ранняя диагностика и быстрое назначение адекватно го лечения являются единственной возможностью дальнейшего снижения смертности.
Причина абсцессов значительно чаще оставалась неизвестной справа (33), чем слева (3). В противоположность этому, гепатолитиаз гораздо чаще был причиной абсцесса слева (16 из 19), чем справа. Из 15 различных высеянных бактерий в гное, крови и/или желчи наиболее часто встречались Eschrichia coli, Klebsiella и Streptococcus milleri.
Лечение у всех пациентов состояло из внутривенного введения антибиотиков, 53 раза была выполнена чрескожная пункция под контролем эхографии или компьютерной томографии, после чего у 27 пациентов мог быть оставлен дренаж. 27 пациентам потребовалась лапаротомия из-за разрыва с развитием перитонита, неудачной пункции и дренирования, провала антибактериального лечения, для выполнения холецистэктомии или частичной резекции печени. Конечная смертность составляла 18% (15 из 83).
5 умершим удалось выполнить аспирацию и лишь 1 - дренаж! У выживших пациентов рецидивов не отмечено. Наблюдалась тенденция к предпочтению консервативного лечения (56 больных из 83): 12 пациентов получали лишь антибактериальное лечение, 20 была выполнена операция и 24, помимо этого, - дренирование. Из этих 56 пациентов умерли 7. Из 27 пациентов, которым была выполнена какая-либо операция, умерли 8.
Факторы, связанные с более высокой смертностью, были в основном такими, как и следовало ожидать: прорыв абсцесса и необходимость экстренной лапаротомии, только антибактериальное лечение без аспирации и/или дренирования, наличие злокачественного заболевания и плевральной жидкости. Кроме того, безусловно, более старший возраст и плохое общее состояние, иммуносупрессия, сепсис и мультиорганная недостаточность, выражающаяся в высоком индексе АРАСНЕ (Acute Physiological and Chronic Health Evaluation), а также отклонение таких лабораторных показателей, как уровень мочевины, креатинина, гипербилирубинемия, гипергликемия и время свертывания. Следует отметить, что смертность среди женщин была выше, чем среди мужчин. Авторы подчеркивают, что абсцесс печени остается тяжелым заболеванием с высокой смертностью, которая за последние десятилетия несколько снизилась: примерно с 40 до 10 - 25%. Ранняя диагностика и быстрое назначение адекватно го лечения являются единственной возможностью дальнейшего снижения смертности.
Chu К-М, Fan S-T, Lai ECS, Lo CM, Wong J. Pyogenic Liver Abscess. An Audit of Experience Over the Past Decade. Arch Surg 1996;131:148-52.