Документы второго Европейского консенсуса по Хронической Критической Ишемии нижних конечностей
Термин "критическая ишемия конечностей" (critical limb ischemia) впервые был введен P.R. F. Bell в 1982 году. Автор ввел его для обозначения группы больных с болями в покое, трофическими язвами и дистальными некрозами. Страдание имеет очень большую распространенность. По данным различных авторов до 2% всего молодого и пожилого населения имеет ишемию нижних конечностей. Согласно материалам Европейского согласительного комитета критическая ишемия нижних конечностей встречается у 500–1000 пациентов на один миллион в год. Проблема комплексного лечения хронической ишемии нижних конечностей является одной из наиболее трудоемкой в ангиологии и сосудистой хирургии. Попытки как-то систематизировать и стандартизировать понятия и определения, диагностику и лечение этой группы заболевания велись давно. Началом этого труда явилась работа группы учены в 1988 году. В 1989 году в Берлине состоялось первое крупное обсуждение этой проблемы. В апреле 1991 года в Германии состоялось обсуждение результатов работы согласительного коммитета, результатом чего и явились приведенные ниже документы.
Документы изложены в виде рекомендаций с комментариями. Мы не считаем необходимым подробно останавливаться на всей полноте документов, однако считаем необходимым представить, для ознакомления всеми желающими, предложенные рекомендации. Полностью с материалами можно ознакомиться в журнале Европейской ассоциации сосудистых хирургов 1992 года майский номер том 6.
Рекомендация 1
Хроническая критическая ишемия нижних конечностей в совокупности с сахарным диабетом и без него определяется следующими критериями:
Персистирующая рецедивирующая ишемическая боль, требующая постоянного адекватного обезболивания длительностью более 2-х недель при снижении систолического давления в дистальной трети голени менее 50 мм.рт.ст. и/или систолического давления на пальцевых артериях ниже 30 мм.рт.ст. или наличия трофических язв или гангрены нтопы или пальцев при таких же показателях систолического артериального давления.
Рекомендация 2
Более точное определение производиться клиническим обследованием.
Артериография позволяет выявить поражение магистральных артерий,
Всем больным должно быть проведено исследование систолического артериального давления в дистальном отделе голени и на пальцевых артериях (см. рекомендацию 1). Данное исследование проводиться с помощью ультразвуковой допплеографии.
Нарушения микроциркуляции определяются с помощью каппиляроскопии, транскутанного определения напряжения кислорода в поверхностных тканях и лазерной доплерографии.
Большой раздел в работе согласительного коммитета посвящен вопросу классификации хронической критической ишемии нижних конечностей. Мы считаем необходимым более подробно остановиться на данном вопросе и его истории.
В 1954 году была впервые опубликована классификация ишемии нижних конечностей, так называемая классификация Фонтейна
1ст. - асимптомная
2ст. - симптомы при нагрузке
3ст. - симптомы в покое
4ст. - трофические язвы и гангрена
4а - ограниченная гангрена
4б - гангрена распространенная
Модифицированная классификаци Фонтена, рекомендованная конценсусом:
1.ст.— нет симптомов
2.ст.— перемежающиеся симптомы
3.ст.— боль в покое
3а — без диабета более 50 мм рт ст
3а — с диабетом менее 50 мм рт ст
3б — без диабета более 30 мм рт ст на пальцевых артерия
3б — с диабетом менее 30 мм рт ст на пальцевых артериях
4.ст.— гангрена
Рекомендация 3
Все больные с критической ишемией должны максимально быстро направляться в специализированные центры для проведения специализированного лечения (в оригинале применена другая терминология, однако авторы, понимая, что данный материал будут читать лица с различной специализированной подготовкой и без нее, позволили себе несколько " утрировать " оригинальный текст).
Рекомендация 4
Желательно проведение различных кооперативных (совместных) исследований, посвященных диагностике и лечению хронической критической ишемией нижних конечностей у больных с сахарным диабетом и без него. Должна поощряться подготовка максимально большого количества специалистов в области периферической циркуляции.
Рекомендация 5
Все пациенты с хронической критической ишемией нижних конечностей должны пройти исследование макроциркуляции – артериографию или субтракционную ангиографию; исследование ЭКГ (электрокардиограмма); исследование системы крови – гемоглобин, гематокрит и лейкоциты, сахар крови и эелктролиты (йонный состав крови); биохимический анализ крови.
Рекомендация 6
У больных с сахарным диабетом рекомендовано проводить исследования: 24-часового сахарного профиля, рентгенографию костей конечности (мы считаем необходимым отметить, что диабетическое поражение часто сопровождается остеопорозом), кетоновых тел в моче (другие рекомендованные исследования на территории нашей страны практически не применяются, поэтому мы их не упоминаем).
Рекомендация 7
Все пациенты должным быть срого предупреждены о серьёзном риске курения.
Рекомендация 8
Лечение боли должно проводиться обязательно. Предоперационное лечение отека обязательно. Рекомендовано ограниченна ходьба и профилактика травматизма, эти позиции предлагается считать полезными.
Рекомендация 9
До операции на магистральных артериях нижних конечностей необходимо решить вопрос о необходимости реваскуляризации миокарда и/или реконструкции стенозиованной внутренней сонной артерии.
Рекомендация 10
Больным с артериальной гипертензией показано консервативное лечение. Рекомендованное систолическое давление не более 165 мм.рт.ст и диастолическое не выше 95 мм.рт.ст.
Рекомендация 11
При лечении артериальной гипертензии рекомендовано применение вазодилятаторов и бетта-блокаторов.
Рекомендация 12
Назначение антибиотиков не является обязательным при критической ишемии нижних конечностей. Назначение антибиотиков показано при доказаном наличии инфекции.
Рекомендация 13
Больным, госпитализированным по поводу критической ишемии нижних конечностей, целесообразно назначать гепарин, с целью профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии в легочную артерию. Мы считаем необходимым отметить, что в последнее время для профилактики тромбоза глубоких вен широко применяются низкомолекулярные гепарины.
Рекомендация 14
Показано применение антиагрегантов (в часности аспирина) амбулаторным больным.
Рекомендация 15
Трофические язвы или некрозы необходимо переводить в сухое состояние. Язвы необходимо очищать как медикаментозно так и механически.
Рекомендация 16
Поверхностные деффекты должны лечиться антибактериальными растворами. Некротические массы необходимо удалять либо механическим путем или литическими препаратами.
Рекомендация 17
Сахар крови должен быть ниже 11 ммоль/л или 200 мг%. Необходима консультация энокринолога для назначения антидиабетических препаратов и диеты.
Рекомендация 18
Все больные с сахарным диабетом и трофическими язвами должны пройти неинвазивное обследование для выявления особенности кровообращения. Необходимо исключить нейрогенный генез язвы.
Рекомендация 19
У больных с сахарным диабетом рекомендовано придерживаться следующих показателей:
| Глюкоза крови | 80 – 120 mg/dl | 4.5 – 6.8 mmol/l |
| После нагрузки | < 200 mg/dl | 5 – 7 mmol/l |
| Общий холестерол | < 200 mg/dl | < 5.2 mmol/l |
| HDL холистерол | > 40 mg/dl | > 1.0 mmol/l |
| Триглецериды | < 150 mg/dl | < 1.7 mmol/l |
Рекомендация 20
Все больные с критической ишемией конечности должны учитываться на предмет эффективности лечения и прогрессирования заболевания. Необходимо расичтывать смертность и количество ампутаций прошедших в течении одного года.
- ← предыдущая
- История сосудистой хирургии в России
- Клиническая классификация сосудистых поражений головного мозга
- следующая →